Índice da Página Informação Sobre Perturbações e Doenças Mentais :
Informação Dirigida à População, Pacientes e Famílias :
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Informação Dirigida a Profissionais de Saúde :
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Estarei a desenvolver uma Doença Mental ? Quando Pedir Ajuda ?
Estarei a desenvolver uma doença mental ?
Na sociedade actual e sob o stress a que todos estamos sujeitos, são frequentes queixas do foro psiquiátrico como a insónia, a ansiedade, a falta de concentração, as dificuldades de memória, o cansaço excessivo, a falta de motivação ou o humor depressivo. Nem sempre a presença destes sintomas reflecte a presença de uma doença, a não ser que sejam tão persistentes e intensos que induzam incapacidade e sofrimento significativo.
Na sociedade actual e sob o stress a que todos estamos sujeitos, são frequentes queixas do foro psiquiátrico como a insónia, a ansiedade, a falta de concentração, as dificuldades de memória, o cansaço excessivo, a falta de motivação ou o humor depressivo. Nem sempre a presença destes sintomas reflecte a presença de uma doença, a não ser que sejam tão persistentes e intensos que induzam incapacidade e sofrimento significativo.
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Estão identificados alguns sinais de "alerta" para o desenvolvimento de uma doença mental:
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Quanto maior o número de sintomas, bem com a sua intensidade e duração no tempo, maior a probabilidade de sofrer de uma doença psiquiátrica. Existe outro tipo de sintomas que apontam para a presença de doenças mais graves como sejam: períodos de euforia intensa, presença de ideias delirantes (ex: delírios de temática persecutória, mística, grandiosidade) e alucinações (ex: ouvir vozes sem estar ninguém a falar).
Quando pedir ajuda ?
Quando há o aparecimento de sinais de “alerta” intensos e persistentes, principalmente quando mais do que um.
Quando estes sintomas perturbam o desempenho das tarefas do quotidiano, isto é, geram incapacidade.
Quando a presença destes sintomas acarreta um sofrimento significativo.
Quando aparecem doenças físicas associadas ao stress como: Hipertensão Arterial, Colíte Nervosa, Doenças Cardíacas, Úlcera Duodenal, etc.
O que fazer ?
Recorrer ao Médico de Clínica Geral, Psicólogo ou Psiquiatra no sentido de obter aconselhamento e se necessário tratamento.
Quando pedir ajuda ?
Quando há o aparecimento de sinais de “alerta” intensos e persistentes, principalmente quando mais do que um.
Quando estes sintomas perturbam o desempenho das tarefas do quotidiano, isto é, geram incapacidade.
Quando a presença destes sintomas acarreta um sofrimento significativo.
Quando aparecem doenças físicas associadas ao stress como: Hipertensão Arterial, Colíte Nervosa, Doenças Cardíacas, Úlcera Duodenal, etc.
O que fazer ?
Recorrer ao Médico de Clínica Geral, Psicólogo ou Psiquiatra no sentido de obter aconselhamento e se necessário tratamento.
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Breve Resumo das Doenças Mentais Mais Frequentes
O que é a Depressão ?
A Depressão é uma doença caracterizada pela presença de humor depressivo (tristeza) e perda de prazer nas actividades do quotidiano. Nesta doença são frequentes os sintomas de menos valia, diminuição da autoestima e alteração na auto-imagem. São também frequentes dificuldades cognitivas a nível da memória, capacidade de concentração e atenção. Nesta doença além dos sintomas da esfera psíquica existem também sintomas físicos como a dor, a insónia, perda de apetite, perda de peso, lentificação psicomotora, etc. Por vezes podem ocorrer ideias e comportamentos suicidas.
Segundo o Prof. Fernandes da Fonseca a Depressão é a perda ou abaixamento da iniciativa e da capacidade vital instalando-se no individuo um certo grau de desespero que assenta sobre um sentimento (aparente ou oculto) de culpabilidade e que lhe faz perder o prazer de usufruir da própria vida.
A Depressão é uma doença grave que gera incapacidade e sofrimento significativo.
A Depressão é uma doença com custos elevados para a família e para a sociedade.
Para saber mais consulte :
http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia/depressao.htm
Doença Unipolar (Depressão)
Depressão ABED pdf
Aqui fica um link para um documentário da BBC de 2013 sobre a Depressão:
http://www.youtube.com/watch?v=F5YubjEqbZ8
O que é a Distimia ?
A Distimia é uma doença depressiva em que os sintomas são de baixa intensidade mas muito prolongados no tempo. Por definição estes sintomas têm mais de dois anos de evolução.
O que é Ansiedade ?
A ansiedade é uma emoção normal em todos nós. É um fenómeno que permite adaptarmo-nos aos desafios que a vida nos tráz. Contudo, muitas vezes esta emoção torna-se tão intensa que impede a pessoa de realizar a sua vida de forma normal. Neste caso estamos perante uma Perturbação de Ansiedade.
A Ansiedade Patológica é definida como um temor sem motivo, um sentimento de expectativa inquieta sem que a pessoa possa precisar a causa. É um estado de alerta desproporcionado á situação que o desencadeia.
Para saber mais consulte o artigo nesta página
O que é uma Perturbação de Ansiedade ?
As Perturbações de Ansiedade são doenças caracterizadas pela presença de ansiedade e preocupação excessiva e incontrolável, pela presença de sintomas de pânico ou pelo aparecimento de sintomas e doenças físicas relacionadas com a ansiedade. Estes sintomas da esfera física incluem: insónia, diminuição do apetite, lapsos de memória, dor, sintomas cardiovasculares e gastrointestinais.
São doenças relativamente frequentes que geram marcado sofrimento e incapacidade. Muitas vezes são doenças mal compreendidas pelos outros. As Perturbações de Ansiedade podem manifestar-se de uma forma aguda, como uma crise de pânico, ou de uma forma muito prolongada no tempo como na Perturbação de Ansiedade Generalizada.
O que é a Perturbação de Ansiedade Generalizada ?
A Perturbação de Ansiedade Generalizada ou PAG, é uma doença caracterizada pela presença de preocupação e ansiedade excessivas em que a pessoa se mostra incapaz de controlar a preocupação. Associados a estes sintomas psíquicos, a PAG é também acompanhada por sintomas físicos como: agitação, nervosismo ou tensão interior; fadiga fácil, dificuldade de concentração ou falhas de memória, irritabilidade, tensão muscular ou perturbação do sono.
Estes sintomas tendem a ter uma evolução prolongada no tempo e por definição têm uma duração superior a 6 meses.
Para saber mais consulte o artigo nesta página
O que é uma Crise ou Ataque de Pânico ?
Uma crise de pânico é um período de medo ou desconforto intenso cujo clímax é atingido em cerca de 10 minutos. Este episódio é geralmente muito intenso e ocorrem os seguintes sintomas : sensação de morte iminente, palpitações, taquicardia, suores, tremores, dificuldade em respirar, sensação de sufoco e desconforto ou dor no peito.
Muitas vezes a pessoa está convicta de estar a sofrer um ataque cardíaco ou outro tipo de doença física grave e que vai morrer.
O que é o Stress ?
O stress pode ser definido como pressão intensa a que uma pessoa é submetida por força das suas condições de vida. Uma das principais fontes de stress é o trabalho, estando identificadas como principais causas de Stress no trabalho :
Consequências do stress:
Uma causa muitas vezes pouco divulgada é o designado Síndrome do Cuidador.
O que é o Síndrome de "Burnout" Laboral ?
É um síndrome psicológico em que existe exaustão emocional, resposta negativa e distanciada aos desafios e reduzida realização profissional. Segundo Dollard é a perda da capacidade de adaptação provocada pela exposição prolongada ao stress profissional.
Para saber mais consulte o artigo nesta página.
O que é a Doença Bipolar ?
A Doença Bipolar é uma doença caracterizada pela presença de dois pólos opostos - a Mania e a Depressão. É também designada de Perturbação do Humor pois o que mais está alterado nesta patologia é o estado de humor que cicla entre estes dois extremos. No pólo depressivo o doente encontra-se triste, sem energia, sem vontade e muitas vezes isola-se. No pólo maníaco o doente apresenta o oposto, euforia, agitação, perda da necessidade de dormir, desinibição e tem muitas ideias e vontade de fazer muitas coisas ...
Na Doença Bipolar podem também haver sintomas psicóticos que são congruentes com o estado de humor. Nos episódios de depressão psicótica os delírios podem envolver temáticas de ruína ou hipocondria. Nos episódios maníacos os delírios são geralmente de grandiosidade e megalomania ou do foro místico.
Para aprofundar este tema consulte:
O que é a Doença Bipolar?
Como Lidar com uma Crise de Elevação do Humor
Tipos de Doença Bipolar e Estabilização do Humor
Tratamento pelo Lítio
Doença Bipolar pdf
Elevação do Humor pdf
Estabilização da Doença Bipolar pdf
Guia: aprender a viver com a Doença Bipolar pdf
Reabilitação Psico-Social pdf
Lítio e a Doença Bipolar pdf
Família pdf
O que é a Esquizofrenia ?
A Esquizofrenia é uma doença caracterizada pela presença de sintomas psicóticos e por uma multiplicidade de sintomas que reflectem um vasto leque de disfunções cognitivas. Nesta doença existem anomalias da percepção, da comunicação, do comportamento, da atenção, dos afectos e da função motora.
Esta doença é caracterizada pela presença de sintomas psicóticos como Ideias Delirantes e Alucinações que o doente não reconhece como anómalos.
Para saber mais consulte :
http://aeape-esquizofrenia.blogspot.com/2009/04/aeape-e-esquizofrenia.html
O que é uma Demência ?
Uma Demência é uma doença que ocorre nas fases mais tardias da vida. Neste grupo de doenças há perda de memória associada a perda de outras capacidades e competências. As Demências incluem a Doença de Alzheimer, a Demência Vascular, entre outros tipos menos frequentes (Demência de Corpos de Lewis, Demência Fronto-Temporal).
A Demência vascular é causada pelo envelhecimento dos vasos sanguíneos cerebrais e por Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC ́s).
O que é a Doença de Alzheimer ?
A Doença de Alzheimer é um síndrome demencial (Demência) caracterizado pela perda progressiva de funções cognitivas. Nesta doença ocorre perda maciça da memória recente, estando nos estadíos iniciais conservada a memória remota. A par da perda de memória existem deficits noutras áreas como a capacidade de orientação no espaço e no tempo, perda de prazer nas actividades habituais, dificuldades na linguagem, mudança no comportamento, alteração das funções executivas (capacidade de organização e resolução de problemas) e alterações na personalidade.
Para saber mais consulte:
http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/
http://cuidadores-alzheimer.web.ua.pt/index.html
Doença Obsessivo-Compulsiva
consulte: http://domusmater.org/conheca%20a%20doenca.html
Toxicodependência:
Portal da Saúde - Dependências
Caso detecte a presença de algum dos sintomas acima descritos consulte o seu Médico assistente. Esta informação apenas se destina a fins de divulgação ciêntifica e não substitui uma consulta médica.
A Depressão é uma doença caracterizada pela presença de humor depressivo (tristeza) e perda de prazer nas actividades do quotidiano. Nesta doença são frequentes os sintomas de menos valia, diminuição da autoestima e alteração na auto-imagem. São também frequentes dificuldades cognitivas a nível da memória, capacidade de concentração e atenção. Nesta doença além dos sintomas da esfera psíquica existem também sintomas físicos como a dor, a insónia, perda de apetite, perda de peso, lentificação psicomotora, etc. Por vezes podem ocorrer ideias e comportamentos suicidas.
Segundo o Prof. Fernandes da Fonseca a Depressão é a perda ou abaixamento da iniciativa e da capacidade vital instalando-se no individuo um certo grau de desespero que assenta sobre um sentimento (aparente ou oculto) de culpabilidade e que lhe faz perder o prazer de usufruir da própria vida.
A Depressão é uma doença grave que gera incapacidade e sofrimento significativo.
A Depressão é uma doença com custos elevados para a família e para a sociedade.
Para saber mais consulte :
http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia/depressao.htm
Doença Unipolar (Depressão)
Depressão ABED pdf
Aqui fica um link para um documentário da BBC de 2013 sobre a Depressão:
http://www.youtube.com/watch?v=F5YubjEqbZ8
O que é a Distimia ?
A Distimia é uma doença depressiva em que os sintomas são de baixa intensidade mas muito prolongados no tempo. Por definição estes sintomas têm mais de dois anos de evolução.
O que é Ansiedade ?
A ansiedade é uma emoção normal em todos nós. É um fenómeno que permite adaptarmo-nos aos desafios que a vida nos tráz. Contudo, muitas vezes esta emoção torna-se tão intensa que impede a pessoa de realizar a sua vida de forma normal. Neste caso estamos perante uma Perturbação de Ansiedade.
A Ansiedade Patológica é definida como um temor sem motivo, um sentimento de expectativa inquieta sem que a pessoa possa precisar a causa. É um estado de alerta desproporcionado á situação que o desencadeia.
Para saber mais consulte o artigo nesta página
O que é uma Perturbação de Ansiedade ?
As Perturbações de Ansiedade são doenças caracterizadas pela presença de ansiedade e preocupação excessiva e incontrolável, pela presença de sintomas de pânico ou pelo aparecimento de sintomas e doenças físicas relacionadas com a ansiedade. Estes sintomas da esfera física incluem: insónia, diminuição do apetite, lapsos de memória, dor, sintomas cardiovasculares e gastrointestinais.
São doenças relativamente frequentes que geram marcado sofrimento e incapacidade. Muitas vezes são doenças mal compreendidas pelos outros. As Perturbações de Ansiedade podem manifestar-se de uma forma aguda, como uma crise de pânico, ou de uma forma muito prolongada no tempo como na Perturbação de Ansiedade Generalizada.
O que é a Perturbação de Ansiedade Generalizada ?
A Perturbação de Ansiedade Generalizada ou PAG, é uma doença caracterizada pela presença de preocupação e ansiedade excessivas em que a pessoa se mostra incapaz de controlar a preocupação. Associados a estes sintomas psíquicos, a PAG é também acompanhada por sintomas físicos como: agitação, nervosismo ou tensão interior; fadiga fácil, dificuldade de concentração ou falhas de memória, irritabilidade, tensão muscular ou perturbação do sono.
Estes sintomas tendem a ter uma evolução prolongada no tempo e por definição têm uma duração superior a 6 meses.
Para saber mais consulte o artigo nesta página
O que é uma Crise ou Ataque de Pânico ?
Uma crise de pânico é um período de medo ou desconforto intenso cujo clímax é atingido em cerca de 10 minutos. Este episódio é geralmente muito intenso e ocorrem os seguintes sintomas : sensação de morte iminente, palpitações, taquicardia, suores, tremores, dificuldade em respirar, sensação de sufoco e desconforto ou dor no peito.
Muitas vezes a pessoa está convicta de estar a sofrer um ataque cardíaco ou outro tipo de doença física grave e que vai morrer.
O que é o Stress ?
O stress pode ser definido como pressão intensa a que uma pessoa é submetida por força das suas condições de vida. Uma das principais fontes de stress é o trabalho, estando identificadas como principais causas de Stress no trabalho :
- Sobrecarga de trabalho
- Pressão
- Supervisão de baixa qualidade
- Clima de insegurança
- Ambiguidade de papeis
- Diferenças entre os valores individuais e organizacionais
- Frustração
- Mudanças dentro da organização
- Não evoluir na carreira
Consequências do stress:
- Falta de produtividade
- Absentismo
- Frustração
- Doenças psiquiátricas – depressão / ansiedade
- Doenças físicas – hipertensão arterial, úlcera gástrica
- Mau desempenho laboral
- Problemas financeiros
- Diminuição da qualidade de vida
Uma causa muitas vezes pouco divulgada é o designado Síndrome do Cuidador.
O que é o Síndrome de "Burnout" Laboral ?
É um síndrome psicológico em que existe exaustão emocional, resposta negativa e distanciada aos desafios e reduzida realização profissional. Segundo Dollard é a perda da capacidade de adaptação provocada pela exposição prolongada ao stress profissional.
Para saber mais consulte o artigo nesta página.
O que é a Doença Bipolar ?
A Doença Bipolar é uma doença caracterizada pela presença de dois pólos opostos - a Mania e a Depressão. É também designada de Perturbação do Humor pois o que mais está alterado nesta patologia é o estado de humor que cicla entre estes dois extremos. No pólo depressivo o doente encontra-se triste, sem energia, sem vontade e muitas vezes isola-se. No pólo maníaco o doente apresenta o oposto, euforia, agitação, perda da necessidade de dormir, desinibição e tem muitas ideias e vontade de fazer muitas coisas ...
Na Doença Bipolar podem também haver sintomas psicóticos que são congruentes com o estado de humor. Nos episódios de depressão psicótica os delírios podem envolver temáticas de ruína ou hipocondria. Nos episódios maníacos os delírios são geralmente de grandiosidade e megalomania ou do foro místico.
Para aprofundar este tema consulte:
O que é a Doença Bipolar?
Como Lidar com uma Crise de Elevação do Humor
Tipos de Doença Bipolar e Estabilização do Humor
Tratamento pelo Lítio
Doença Bipolar pdf
Elevação do Humor pdf
Estabilização da Doença Bipolar pdf
Guia: aprender a viver com a Doença Bipolar pdf
Reabilitação Psico-Social pdf
Lítio e a Doença Bipolar pdf
Família pdf
O que é a Esquizofrenia ?
A Esquizofrenia é uma doença caracterizada pela presença de sintomas psicóticos e por uma multiplicidade de sintomas que reflectem um vasto leque de disfunções cognitivas. Nesta doença existem anomalias da percepção, da comunicação, do comportamento, da atenção, dos afectos e da função motora.
Esta doença é caracterizada pela presença de sintomas psicóticos como Ideias Delirantes e Alucinações que o doente não reconhece como anómalos.
Para saber mais consulte :
http://aeape-esquizofrenia.blogspot.com/2009/04/aeape-e-esquizofrenia.html
O que é uma Demência ?
Uma Demência é uma doença que ocorre nas fases mais tardias da vida. Neste grupo de doenças há perda de memória associada a perda de outras capacidades e competências. As Demências incluem a Doença de Alzheimer, a Demência Vascular, entre outros tipos menos frequentes (Demência de Corpos de Lewis, Demência Fronto-Temporal).
A Demência vascular é causada pelo envelhecimento dos vasos sanguíneos cerebrais e por Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC ́s).
O que é a Doença de Alzheimer ?
A Doença de Alzheimer é um síndrome demencial (Demência) caracterizado pela perda progressiva de funções cognitivas. Nesta doença ocorre perda maciça da memória recente, estando nos estadíos iniciais conservada a memória remota. A par da perda de memória existem deficits noutras áreas como a capacidade de orientação no espaço e no tempo, perda de prazer nas actividades habituais, dificuldades na linguagem, mudança no comportamento, alteração das funções executivas (capacidade de organização e resolução de problemas) e alterações na personalidade.
Para saber mais consulte:
http://www.min-saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/
http://cuidadores-alzheimer.web.ua.pt/index.html
Doença Obsessivo-Compulsiva
consulte: http://domusmater.org/conheca%20a%20doenca.html
Toxicodependência:
Portal da Saúde - Dependências
Caso detecte a presença de algum dos sintomas acima descritos consulte o seu Médico assistente. Esta informação apenas se destina a fins de divulgação ciêntifica e não substitui uma consulta médica.
Ansiedade e Perturbação de Ansiedade Generalizada
Ver video informativo
O que é a Ansiedade ?
A ansiedade é uma emoção presente em todos nós e que nos permite uma melhor adaptação ao meio em que vivemos. A ansiedade aparece perante qualquer situação de ameaça e alerta-nos para a presença de um potencial perigo. Durante milhares de anos, enquanto vivíamos na savana, foi-nos muito útil para nos defendermos de predadores. Esta emoção aparecia quando nos sentíamos ameaçados e assim que estávamos em segurança desaparecia. Servia para estarmos alerta e fugir mais rapidamente se fossemos atacados. Classicamente esta reação designa-se por “fight or flight”, ou seja, lutar ou fugir. Hoje em dia já não vivemos na savana, mas o nosso organismo ainda reage da mesma forma. Já não somos perseguidos por leões, mas a ansiedade está bem patente nas nossas vidas e é uma resposta ao stress. O stress é a exigência e a pressão a que a pessoa é submetida por força das suas condições de vida.
Nos últimos cem anos o nosso ritmo de vida acelerou de uma forma muito intensa. Basta sair da cidade e notamos que a vida se vive mais lentamente no campo. O ritmo alucinante a que estamos sujeitos faz-nos sentir que estamos permanentemente sob ameaça e vai despoletar em muitas pessoas a mesma resposta emocional como se estivesse a ser atacada por um predador. Algumas pessoas perdem a capacidade de desligar da pressão e da exigência exteriores e estão permanentemente com sintomas de ansiedade. Acontece que a fuga de um predador em regra é rápida e ou a presa consegue fugir ou é caçada. Contudo, o stress, a exigência e a pressão são constantes e as consequências para a saúde física e psíquica são elevadas.
Há que arranjar estratégias para conseguir “desligar” e descansar das preocupações.
As Perturbações de Ansiedade (Perturbação de Pânico, Perturbação de Ansiedade Generalizada) não devem ser entendidas como doenças exclusivas das zonas urbanas, estas doenças podem ocorrer em todos os locais dependendo de inúmeros factores. Sabe-se que o meio ambiente apenas despoleta a acção de genes que a pessoa herdou. Sabe-se ainda que determinados factores de personalidade e conflitos psicológicos também podem contribuir significativamente para o desencadear destas patologias.
A ansiedade pode ser uma resposta normal em situações apropriadas, como já vimos, ou patológica. A ansiedade torna-se patológica quando é excessiva face ao estimulo que a desencadeia ou quando aparece em situações em que a pessoa não está sob ameaça. Podemos caracterizar a ansiedade normal como compreensível, apropriada e proporcionada ao estimulo que a desencadeia e muitas vezes produtiva. A ansiedade patológica é excessiva, não apropriada e desproporcionada ao estimulo que a desencadeia. Este tipo de ansiedade é extremamente desconfortável e inibe ou bloqueia a pessoa. A ansiedade excessiva em situações não apropriadas torna-se marcadamente incapacitante.
Contudo, a ansiedade também pode ser-nos muito útil pois permite que trabalhemos melhor, que sejamos mais empenhados, mais aplicados, que sejamos melhores e dá-nos mais motivação. Se conseguirmos controlar este processo emocional melhoramos a nossa qualidade de vida e reduzimos a probabilidade de sofrer de doenças psiquiátricas como as Perturbações de Ansiedade (Perturbação de Pânico, Perturbação de Ansiedade Generalizada), de doenças depressivas e de doenças físicas como as doenças cardiovasculares (Hipertensão Arterial, Enfarte do Miocárdio e Acidentes Vasculares Cerebrais).
A Ansiedade patológica pode manifestar-se de duas formas: de forma aguda e elevada intensidade como ocorre numa crise de pânico ou de forma constante e com intensidade mais baixa como acontece na Perturbação de Ansiedade Generalizada.
Perturbação de Ansiedade Generalizada (PAG)
A Perturbação de Ansiedade Generalizada (PAG) é uma doença caracterizada pela preocupação constante. Estes pacientes estão permanentemente preocupados e com uma antecipação receosa face a inúmeras situações do dia a dia. Pensamentos negativos recorrentes como : “espero que não aconteça nada ...”, “e se não consigo ...”, medos e preocupações com a família, com o trabalho, com problemas financeiros, com o desemprego, com a crise, com o futuro, com doenças, etc... são um constante tormento para a pessoa. Os problemas de facto são reais e existem mas a pessoa reage excessivamente a estes e fica como que bloqueada sem conseguir encontrar uma saída.
A PAG foi reconhecida pela primeira vez em 1987 pela Associação Americana de Psiquiatria. Até então esta doença era designada por Neurose Ansiosa. Em 1992 a Organização Mundial de Saúde reconhece também a existência desta patologia e integra- a na Classificação Internacional das Doenças (CID 10). A PAG é uma doença crónica caracterizada pela presença de preocupação e ansiedade excessivas por um período prolongado no tempo (superior a seis meses). A ansiedade e preocupação são acompanhadas por sintomas físicos como palpitações, náuseas, vómitos, diarreia, dor, tensão muscular, insónia, entre muitos outros.
Na Perturbação de Ansiedade Generalizada é muito frequente a preocupação ser desproporcional aos acontecimentos. Os tópicos da preocupação podem envolver problemas do dia-a-dia tais como saúde, trabalho, finanças, família, etc... Esta doença causa sofrimento significativo e incapacidade em vários graus. É uma doença caracterizada pela elevada recorrência dos episódios e por muitas vezes coexistir com outras doenças físicas e psiquiátricas (comorbilidade).
Muitas vezes o doente não a reconhece como uma doença mas como parte da sua própria personalidade. São pessoas ansiosas por natureza mas cuja intensidade da ansiedade, preocupação e sintomas físicos se tornou incapacitante e fonte de elevado sofrimento. Como esta evolução geralmente é lenta a pessoa demora até se aperceber que está doente.
Estes pacientes recorrem em regra ao Clínico Geral com queixas como insónia, dor, vertigem, desiquilíbrios, sintomas gastrointestinais ou sintomas depressivos. São estudados em todas estas áreas mas os exames complementares de diagnóstico não demonstram nenhuma doença que justifique os sintomas e as queixas que apresentam. Muitas vezes são repetidos exames na tentativa de encontrar alguma doença orgânica que justifique o elevado sofrimentos destes pacientes.
Estas queixas físicas ocorrem pela hiperactividade do Sistema Nervoso Vegetativo, que está em todo o organismo e pode afectar todos os órgãos e sistemas causando numerosos sintomas somáticos. São estes os sintomas que trazem estes doentes ao médico. Por vezes estes pacientes recorrem ou são encaminhados para consultas de especialidades como a Gastroenterologia, a Cardiologia, a Otorrinolaringologia ou a Reumatologia. Estas especialidades muitas vezes também não encontram no paciente uma doença que esteja na base dos sintomas que apresenta.
Para o paciente todo este processo é vivido com elevada ansiedade e frustração por não obter respostas. Este percurso é muito lento e há o estigma e a negação face às doenças mentais pelo que em média estes pacientes demoram cerca de cinco a dez anos até chegarem a uma consulta da especialidade de Psiquiatria. Muitas vezes já apresentam sintomas depressivos, sintomas de pânico ou dependência de BZD ́s o que dificulta o diagnóstico e o tratamento.
A PAG não é uma doença rara. Estima-se que cerca de 3,1% da população geral sofre desta patologia. A probabilidade de sofrer desta doença ao longo da vida é de 5,1%. A sua prevalência tem tendência para aumentar com a idade e afecta duas vezes mais as mulheres do que os homens.
Outra característica desta doença é a presença frequente de outras doenças designadas de comorbilidades.
A PAG é com frequência acompanhada por doenças mentais como :
- Depressão Major
- Perturbação de Pânico
- Fobia social e outras Fobias
- Perturbação de stress pós- traumático
- Abuso de álcool ou drogas
Ou por doenças físicas tais como:
- Síndrome de fadiga crónica
- Doença gastrointestinal - Síndrome do Cólon Irritável, Úlcera Duodenal
- Doença cardiovascular
Sintomas da Perturbação de Ansiedade Generalizada
A PAG manifesta-se por um conjunto de sintomas psíquicos e físicos.
Os sintomas psíquicos incluem:
- antecipação receosa
- nervosismo
- irritabilidade
- preocupação
- dificuldade de concentração
- perda de memória
- agitação, tensão e incapacidade de relaxar
- dificuldade em tomar decisões
Nos sintomas físicos predomina:
- insónia
- tonturas, vertigem, sensação de desmaio
- dor de cabeça dor e tensão muscular
- taquicardia, palpitações
- sudação
- tremor das extremidades
- sintomas gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia)
- fadiga
Tratamento da PAG
A PAG é uma doença com tratamento. O tratamento desta doença passa pela utilização de medicamentos e pela psicoterapia.
Os medicamentos indicados no tratamento desta doença são:
- Antidepressivos com propriedades ansiolíticas – Paroxetina (Seroxat®), Escitalopram (Cipralex®), Venlafaxina (Efexor®), Duloxetina (Cymbalta®), Sertralina entre outros em estudo
- Pregabalina (Lyrica®)
- Benzodiazepinas (BZD ́s). Existem várias por ex: Alprazolam (Xanax®), Diazepam (Valium®, Metamidol®), Oxazepam (Serenal®), Lorazepam (Lorenin®), Flurazepam (Morfex®, Dalmadorm®), etc.
- Buspirona (Buspar®, Ansiten®)
- outros: Gabapentina (Neurontin®), Quetiapina (Seroquel®, Alzen®), ...
Para aprofundar este tema consulte : Breve Guia dos Medicamentos Psiquiátricos
As Psicoterapias são muito eficazes no tratamento deste tipo de doenças, principalmente quando acompanhadas pela medicação psiquiátrica. A maior parte das abordagens psicoterapêuticas demonstram resultados positivos nestas patologias. As Psicoterapias mais utilizadas são a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental e a Psicoterapia de Grupo.
São também muito úteis as técnicas de relaxamento, o exercício físico moderado e a informação acerca desta patologia.
A informação é muito importante no sentido de esclarecer a pessoa acerca da doença e seus sintomas e de lhe dar a segurança de que a sua doença tem tratamento.
Se não for tratada esta doença pode trazer consequências para a pessoa como:
- depressão
- conflitos laborais e familiares
- incapacidade laboral
- doenças cardiovasculares
- doenças gastrointestinais
- abuso de substâncias como álcool, drogas ou medicamentos (o mais frequente são as BZD ́s)
- perda de memória (ocorre com a exposição prolongada à ansiedade)
A ansiedade é uma emoção presente em todos nós e que nos permite uma melhor adaptação ao meio em que vivemos. A ansiedade aparece perante qualquer situação de ameaça e alerta-nos para a presença de um potencial perigo. Durante milhares de anos, enquanto vivíamos na savana, foi-nos muito útil para nos defendermos de predadores. Esta emoção aparecia quando nos sentíamos ameaçados e assim que estávamos em segurança desaparecia. Servia para estarmos alerta e fugir mais rapidamente se fossemos atacados. Classicamente esta reação designa-se por “fight or flight”, ou seja, lutar ou fugir. Hoje em dia já não vivemos na savana, mas o nosso organismo ainda reage da mesma forma. Já não somos perseguidos por leões, mas a ansiedade está bem patente nas nossas vidas e é uma resposta ao stress. O stress é a exigência e a pressão a que a pessoa é submetida por força das suas condições de vida.
Nos últimos cem anos o nosso ritmo de vida acelerou de uma forma muito intensa. Basta sair da cidade e notamos que a vida se vive mais lentamente no campo. O ritmo alucinante a que estamos sujeitos faz-nos sentir que estamos permanentemente sob ameaça e vai despoletar em muitas pessoas a mesma resposta emocional como se estivesse a ser atacada por um predador. Algumas pessoas perdem a capacidade de desligar da pressão e da exigência exteriores e estão permanentemente com sintomas de ansiedade. Acontece que a fuga de um predador em regra é rápida e ou a presa consegue fugir ou é caçada. Contudo, o stress, a exigência e a pressão são constantes e as consequências para a saúde física e psíquica são elevadas.
Há que arranjar estratégias para conseguir “desligar” e descansar das preocupações.
As Perturbações de Ansiedade (Perturbação de Pânico, Perturbação de Ansiedade Generalizada) não devem ser entendidas como doenças exclusivas das zonas urbanas, estas doenças podem ocorrer em todos os locais dependendo de inúmeros factores. Sabe-se que o meio ambiente apenas despoleta a acção de genes que a pessoa herdou. Sabe-se ainda que determinados factores de personalidade e conflitos psicológicos também podem contribuir significativamente para o desencadear destas patologias.
A ansiedade pode ser uma resposta normal em situações apropriadas, como já vimos, ou patológica. A ansiedade torna-se patológica quando é excessiva face ao estimulo que a desencadeia ou quando aparece em situações em que a pessoa não está sob ameaça. Podemos caracterizar a ansiedade normal como compreensível, apropriada e proporcionada ao estimulo que a desencadeia e muitas vezes produtiva. A ansiedade patológica é excessiva, não apropriada e desproporcionada ao estimulo que a desencadeia. Este tipo de ansiedade é extremamente desconfortável e inibe ou bloqueia a pessoa. A ansiedade excessiva em situações não apropriadas torna-se marcadamente incapacitante.
Contudo, a ansiedade também pode ser-nos muito útil pois permite que trabalhemos melhor, que sejamos mais empenhados, mais aplicados, que sejamos melhores e dá-nos mais motivação. Se conseguirmos controlar este processo emocional melhoramos a nossa qualidade de vida e reduzimos a probabilidade de sofrer de doenças psiquiátricas como as Perturbações de Ansiedade (Perturbação de Pânico, Perturbação de Ansiedade Generalizada), de doenças depressivas e de doenças físicas como as doenças cardiovasculares (Hipertensão Arterial, Enfarte do Miocárdio e Acidentes Vasculares Cerebrais).
A Ansiedade patológica pode manifestar-se de duas formas: de forma aguda e elevada intensidade como ocorre numa crise de pânico ou de forma constante e com intensidade mais baixa como acontece na Perturbação de Ansiedade Generalizada.
Perturbação de Ansiedade Generalizada (PAG)
A Perturbação de Ansiedade Generalizada (PAG) é uma doença caracterizada pela preocupação constante. Estes pacientes estão permanentemente preocupados e com uma antecipação receosa face a inúmeras situações do dia a dia. Pensamentos negativos recorrentes como : “espero que não aconteça nada ...”, “e se não consigo ...”, medos e preocupações com a família, com o trabalho, com problemas financeiros, com o desemprego, com a crise, com o futuro, com doenças, etc... são um constante tormento para a pessoa. Os problemas de facto são reais e existem mas a pessoa reage excessivamente a estes e fica como que bloqueada sem conseguir encontrar uma saída.
A PAG foi reconhecida pela primeira vez em 1987 pela Associação Americana de Psiquiatria. Até então esta doença era designada por Neurose Ansiosa. Em 1992 a Organização Mundial de Saúde reconhece também a existência desta patologia e integra- a na Classificação Internacional das Doenças (CID 10). A PAG é uma doença crónica caracterizada pela presença de preocupação e ansiedade excessivas por um período prolongado no tempo (superior a seis meses). A ansiedade e preocupação são acompanhadas por sintomas físicos como palpitações, náuseas, vómitos, diarreia, dor, tensão muscular, insónia, entre muitos outros.
Na Perturbação de Ansiedade Generalizada é muito frequente a preocupação ser desproporcional aos acontecimentos. Os tópicos da preocupação podem envolver problemas do dia-a-dia tais como saúde, trabalho, finanças, família, etc... Esta doença causa sofrimento significativo e incapacidade em vários graus. É uma doença caracterizada pela elevada recorrência dos episódios e por muitas vezes coexistir com outras doenças físicas e psiquiátricas (comorbilidade).
Muitas vezes o doente não a reconhece como uma doença mas como parte da sua própria personalidade. São pessoas ansiosas por natureza mas cuja intensidade da ansiedade, preocupação e sintomas físicos se tornou incapacitante e fonte de elevado sofrimento. Como esta evolução geralmente é lenta a pessoa demora até se aperceber que está doente.
Estes pacientes recorrem em regra ao Clínico Geral com queixas como insónia, dor, vertigem, desiquilíbrios, sintomas gastrointestinais ou sintomas depressivos. São estudados em todas estas áreas mas os exames complementares de diagnóstico não demonstram nenhuma doença que justifique os sintomas e as queixas que apresentam. Muitas vezes são repetidos exames na tentativa de encontrar alguma doença orgânica que justifique o elevado sofrimentos destes pacientes.
Estas queixas físicas ocorrem pela hiperactividade do Sistema Nervoso Vegetativo, que está em todo o organismo e pode afectar todos os órgãos e sistemas causando numerosos sintomas somáticos. São estes os sintomas que trazem estes doentes ao médico. Por vezes estes pacientes recorrem ou são encaminhados para consultas de especialidades como a Gastroenterologia, a Cardiologia, a Otorrinolaringologia ou a Reumatologia. Estas especialidades muitas vezes também não encontram no paciente uma doença que esteja na base dos sintomas que apresenta.
Para o paciente todo este processo é vivido com elevada ansiedade e frustração por não obter respostas. Este percurso é muito lento e há o estigma e a negação face às doenças mentais pelo que em média estes pacientes demoram cerca de cinco a dez anos até chegarem a uma consulta da especialidade de Psiquiatria. Muitas vezes já apresentam sintomas depressivos, sintomas de pânico ou dependência de BZD ́s o que dificulta o diagnóstico e o tratamento.
A PAG não é uma doença rara. Estima-se que cerca de 3,1% da população geral sofre desta patologia. A probabilidade de sofrer desta doença ao longo da vida é de 5,1%. A sua prevalência tem tendência para aumentar com a idade e afecta duas vezes mais as mulheres do que os homens.
Outra característica desta doença é a presença frequente de outras doenças designadas de comorbilidades.
A PAG é com frequência acompanhada por doenças mentais como :
- Depressão Major
- Perturbação de Pânico
- Fobia social e outras Fobias
- Perturbação de stress pós- traumático
- Abuso de álcool ou drogas
Ou por doenças físicas tais como:
- Síndrome de fadiga crónica
- Doença gastrointestinal - Síndrome do Cólon Irritável, Úlcera Duodenal
- Doença cardiovascular
Sintomas da Perturbação de Ansiedade Generalizada
A PAG manifesta-se por um conjunto de sintomas psíquicos e físicos.
Os sintomas psíquicos incluem:
- antecipação receosa
- nervosismo
- irritabilidade
- preocupação
- dificuldade de concentração
- perda de memória
- agitação, tensão e incapacidade de relaxar
- dificuldade em tomar decisões
Nos sintomas físicos predomina:
- insónia
- tonturas, vertigem, sensação de desmaio
- dor de cabeça dor e tensão muscular
- taquicardia, palpitações
- sudação
- tremor das extremidades
- sintomas gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia)
- fadiga
Tratamento da PAG
A PAG é uma doença com tratamento. O tratamento desta doença passa pela utilização de medicamentos e pela psicoterapia.
Os medicamentos indicados no tratamento desta doença são:
- Antidepressivos com propriedades ansiolíticas – Paroxetina (Seroxat®), Escitalopram (Cipralex®), Venlafaxina (Efexor®), Duloxetina (Cymbalta®), Sertralina entre outros em estudo
- Pregabalina (Lyrica®)
- Benzodiazepinas (BZD ́s). Existem várias por ex: Alprazolam (Xanax®), Diazepam (Valium®, Metamidol®), Oxazepam (Serenal®), Lorazepam (Lorenin®), Flurazepam (Morfex®, Dalmadorm®), etc.
- Buspirona (Buspar®, Ansiten®)
- outros: Gabapentina (Neurontin®), Quetiapina (Seroquel®, Alzen®), ...
Para aprofundar este tema consulte : Breve Guia dos Medicamentos Psiquiátricos
As Psicoterapias são muito eficazes no tratamento deste tipo de doenças, principalmente quando acompanhadas pela medicação psiquiátrica. A maior parte das abordagens psicoterapêuticas demonstram resultados positivos nestas patologias. As Psicoterapias mais utilizadas são a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental e a Psicoterapia de Grupo.
São também muito úteis as técnicas de relaxamento, o exercício físico moderado e a informação acerca desta patologia.
A informação é muito importante no sentido de esclarecer a pessoa acerca da doença e seus sintomas e de lhe dar a segurança de que a sua doença tem tratamento.
Se não for tratada esta doença pode trazer consequências para a pessoa como:
- depressão
- conflitos laborais e familiares
- incapacidade laboral
- doenças cardiovasculares
- doenças gastrointestinais
- abuso de substâncias como álcool, drogas ou medicamentos (o mais frequente são as BZD ́s)
- perda de memória (ocorre com a exposição prolongada à ansiedade)
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Síndrome de "Burnout" Laboral
Ver video sobre o tema
Introdução
O Sindrome de Burnout Laboral é uma doença profissional !
A sociedade ocidental assistiu no último século a uma evolução extraordinária. A revolução industrial e o marcado desenvolvimento tecnológico do século XX forneceram- nos as comodidades que hoje temos. Contudo, o trabalho tornou-se mais exigente e essa exigência tem crescido substancialmente. Neste ponto da nossa evolução, o Homem conseguiu tratar doenças que sempre o afligiram; nomeadamente as doenças infecciosas e as doenças cujo tratamento é cirúrgico. Contudo, as doenças mentais têm-se tornado um problema e dentro de certa medida uma consequência da nossa própria evolução. Entre 1900 e 2000 a maioria das sociedades humanas sofreu uma evolução vertiginosa, mas o nosso corpo e mente não. A revolução tecnológica libertou-nos de tarefas do dia a dia, deixando mais tempo para o trabalho. Este assumiu assim um papel central nas nossas vidas, tanto no homem como na mulher. Apesar da “libertação” de certas tarefas e de haver mais tempo para o trabalho (o que trás melhores condições de vida); o Homem necessita também de tempo para si e para os seus. Este facto é por vezes esquecido e a principal consequência são as doenças mentais. Nas últimas décadas as sucessivas crises financeiras, défices orçamentais, diminuição de apoios sociais e o clima de insegurança que geram; induziram um aumento nas consequências para as pessoas. No ano de 2008 os casos de suicídio que ocorreram em França, na France Telecom, tornaram-nos mais alerta para as consequências das questões relacionadas com o stress laboral. Além da perda de vidas, as consequências também são económico-financeiras pois tanto o tratamento destas doenças como os períodos de absentismo laboral são dispendiosos. A OMS prevê que em 2020 a principal causa de incapacidade para o trabalho, sejam as doenças psiquiátricas. Hoje, mais do que nunca, o stress representa uma ameaça séria para a saúde dos trabalhadores (National Institute for Occupational Safety and Health, USA).
Reacções psíquicas face ao Stress – Síndrome de Burnout
Existem múltiplas reacções psíquicas face ao stress. Estas variam muito em função da personalidade do sujeito, das suas experiências prévias e do seu contexto de vida. Algumas destas reacções são adaptativas, mas outras são claramente patológicas. Na década de 70 do século XX, Freudenberger num acto de auto-avaliação, verifica que o seu trabalho que em tempos tinha sido muito gratificante tinha-se tornado cansativo e frustrante. Freudenberger detecta não só em si mas também em alguns doentes que acompanha flutuações do humor, dificuldade em conciliar o sono e dificuldades cognitivas; estes sintomas eram com frequência acompanhados por queixas gastrointestinais e dor. Este investigador define o Síndrome de Burnout como um estado de exaustão física e psíquica causada pela profissão. Está demonstrado que o Síndrome de Burnout afecta mais os melhores empregados, aqueles com entusiasmo, que rapidamente aceitam os desafios e também aqueles cuja profissão é parte da sua própria identidade.
O Síndrome de Burnout e um estado psicológico caracterizado exaustão emocional, resposta negativa e distanciada aos desafios e reduzida realização profissional. Segundo Dollard é a perda da capacidade de adaptação provocada pela exposição prolongada ao stress profissional. O Síndrome de Burnout evolui insidiosamente e em várias fases, como descrito por Freudenberger e Gail North. Entre estas encontram-se: a necessidade de mostrar a si e aos outros as suas capacidades, trabalhar cada vez com mais intensidade, negligenciar das suas necessidades, isolamento, evitar conflitos, sintomas físicos, intolerância para com os outros, sentimentos de auto-desvalorização, sensação de vazio, indiferença e ausência de esperança face ao futuro. Estes sintomas quando atingem uma certa intensidade podem conferir já o diagnóstico de Perturbação de Ansiedade ou Depressão. Como consequência as capacidades cognitivas (memória, atenção, concentração e criatividade) diminuem assim com o rendimento no trabalho. Começam a aparecer erros e inicia-se um ciclo vicioso do qual é difícil escapar. Nesta fase a pessoa arrasta-se no trabalho, há uma luta constante consigo e muitas vezes com os outros. Muitas vezes há o recurso a álcool, drogas ou psicofármacos numa tentativa de adaptação forçada. A ideação suicida pode aparecer e instalar-se na pessoa. As vitimas desta situação são muitas vezes as últimas a tomarem consciência dada a lenta evolução da doença. Muitas vezes os doentes pensam “eu sou assim” e não “eu tornei-me” ou “eu estou assim” e racionalizam atribuindo os sintomas que têm ao cansaço. Contudo, neste ponto o quadro clínico já evoluiu muito e é necessário mais do que o normal descanso; mas a pessoa não consegue este descanso dada a elevada quantidade de trabalho que se acumulou (muitas vezes por força dos seus sintomas). Com frequência ocorre algum tipo de factor precipitante que faz despoletar uma doença física ou psíquica e que obriga a pessoa a parar e a procurar tratamento.
Face ao stress existem vários tipos de reacção por parte do sujeito. Alguns conseguem gerir a situação de forma eficaz e através de mecanismos de adaptação e de “coping” conseguem controlar o seu Stress. A leitura, o exercício físico, os hobbies têm claramente um papel protector. Contudo, muitas vezes também o tempo não é suficiente para estas actividades e o risco aumenta. Por outro lado, não nos podemos esquecer que necessitamos de tempo para descansar e para a própria família. Muitas vezes também o afastamento familiar induz sentimentos de culpabilidade latente, que em muito contribui para o desenvolvimento das doenças mentais.
Outros sujeitos são mais frágeis. Alguns têm traços na sua personalidade de ansiedade, de depressão, de obsessividade ou têm menos mecanismos de coping. É nestes indivíduos com menor resiliência que as patologias aparecem com maior frequência. Nas pessoas cuja personalidade apresenta traços obsessivos (elevado rigor, perfeccionismo e exigência consigo e com os outros) e as condições de trabalho não são favoráveis; a ansiedade pode tornar-se muito intensa e incapacitante. O trabalho torna-se numa luta desgastante e frustrante em que, apesar de todos os esforços despendidos, a produtividade fica sempre aquém do pedido. É nestas pessoas também que esta situação apresenta um pior prognóstico.
Algumas pessoas têm também factores genéticos que as predispõem para o desenvolvimento deste tipo de doenças. A presença de antecedentes familiares de doença mental aumenta em muito o risco de se instalar uma patologia e de esta apresentar uma maior gravidade e resistência ao tratamento.
Factores protectores da agressão crónica pelo stress
Entre os factores protectores da agressão crónica pelo stress encontram-se os que já vimos: os mecanismos de adaptação, os hobbies e o exercício físico; mas também a família, os amigos, os colegas de trabalho, os passeios, as viagens, o escapar à rotina e a personalidade apresentam um papel protector. A família é a unidade central em que se alicerça toda a sociedade. O mau estar psíquico induzido pelo stress vai ter consequências também a este nível. Os conflitos familiares que por vezes se desenvolvem vão ter um papel pernicioso nesta situação e diminuem a resistência ao próprio stress, perpetuando este ciclo. Em alguns casos a culpabilidade latente pela ausência familiar e o baixo reconhecimento no trabalho induzem marcada frustração. O individuo sente que não é valorizado pelo seu esforço nem em casa nem no trabalho e desenvolve-se um terreno fértil para o aparecimento de uma doença.
Consequências do Síndrome de Burnout
A principal consequência do Síndrome de Burnout é o desenvolvimento de doenças físicas ou psiquiátricas. As doenças psiquiátricas que se desenvolvem neste contexto com mais frequência são:
- Perturbações de Ansiedade como: Perturbação de Ansiedade Generalizada, Perturbação de Pânico, Fobias, Perturbação de Somatização e Ágorafobia
- Perturbações Depressivas – Distimia e Depressão Major.
Estas patologias trazem consequências a curto e a longo prazo. O sofrimento induzido pela doença e o absentismo laboral por incapacidade são as primeiras a aparecer. Estas situações têm custos financeiros inerentes (medicamentos, consultas e diminuição da produtividade).
A longo prazo além das consequências psiquiátricas temos ainda as consequências físicas, principalmente as doenças cardiovasculares (Hipertensão Arterial, Acidentes Vasculares Cerebrais e Enfarte Miocárdio), Diabetes, diminuição da imunidade e doenças gastrointestinais.
No campo laboral o absentismo e as reformas antecipadas são a principal consequência. O impacto económico desta questão é marcado. As consequências sociais e familiares são também evidentes – conflitos familiares e divórcio.
Em última análise o suicídio é a consequência mais grave desta situação.
A quantidade de stress a que a pessoa é exposta é importante mas não é tudo. É necessário encontrar um equilíbrio entre o trabalho e o lazer, entre a tensão e o relaxamento. Para algumas pessoas, as mais obsessivas e que não conseguem ver para além do trabalho, há que reaprender a viver.
Para aprofundar alguns dos temas abordados neste artigo consulte :
http://www.assediomoral.org/IMG/pdf/download.pdf
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France Telecom Investigação aos Suicídios
O Sindrome de Burnout Laboral é uma doença profissional !
A sociedade ocidental assistiu no último século a uma evolução extraordinária. A revolução industrial e o marcado desenvolvimento tecnológico do século XX forneceram- nos as comodidades que hoje temos. Contudo, o trabalho tornou-se mais exigente e essa exigência tem crescido substancialmente. Neste ponto da nossa evolução, o Homem conseguiu tratar doenças que sempre o afligiram; nomeadamente as doenças infecciosas e as doenças cujo tratamento é cirúrgico. Contudo, as doenças mentais têm-se tornado um problema e dentro de certa medida uma consequência da nossa própria evolução. Entre 1900 e 2000 a maioria das sociedades humanas sofreu uma evolução vertiginosa, mas o nosso corpo e mente não. A revolução tecnológica libertou-nos de tarefas do dia a dia, deixando mais tempo para o trabalho. Este assumiu assim um papel central nas nossas vidas, tanto no homem como na mulher. Apesar da “libertação” de certas tarefas e de haver mais tempo para o trabalho (o que trás melhores condições de vida); o Homem necessita também de tempo para si e para os seus. Este facto é por vezes esquecido e a principal consequência são as doenças mentais. Nas últimas décadas as sucessivas crises financeiras, défices orçamentais, diminuição de apoios sociais e o clima de insegurança que geram; induziram um aumento nas consequências para as pessoas. No ano de 2008 os casos de suicídio que ocorreram em França, na France Telecom, tornaram-nos mais alerta para as consequências das questões relacionadas com o stress laboral. Além da perda de vidas, as consequências também são económico-financeiras pois tanto o tratamento destas doenças como os períodos de absentismo laboral são dispendiosos. A OMS prevê que em 2020 a principal causa de incapacidade para o trabalho, sejam as doenças psiquiátricas. Hoje, mais do que nunca, o stress representa uma ameaça séria para a saúde dos trabalhadores (National Institute for Occupational Safety and Health, USA).
Reacções psíquicas face ao Stress – Síndrome de Burnout
Existem múltiplas reacções psíquicas face ao stress. Estas variam muito em função da personalidade do sujeito, das suas experiências prévias e do seu contexto de vida. Algumas destas reacções são adaptativas, mas outras são claramente patológicas. Na década de 70 do século XX, Freudenberger num acto de auto-avaliação, verifica que o seu trabalho que em tempos tinha sido muito gratificante tinha-se tornado cansativo e frustrante. Freudenberger detecta não só em si mas também em alguns doentes que acompanha flutuações do humor, dificuldade em conciliar o sono e dificuldades cognitivas; estes sintomas eram com frequência acompanhados por queixas gastrointestinais e dor. Este investigador define o Síndrome de Burnout como um estado de exaustão física e psíquica causada pela profissão. Está demonstrado que o Síndrome de Burnout afecta mais os melhores empregados, aqueles com entusiasmo, que rapidamente aceitam os desafios e também aqueles cuja profissão é parte da sua própria identidade.
O Síndrome de Burnout e um estado psicológico caracterizado exaustão emocional, resposta negativa e distanciada aos desafios e reduzida realização profissional. Segundo Dollard é a perda da capacidade de adaptação provocada pela exposição prolongada ao stress profissional. O Síndrome de Burnout evolui insidiosamente e em várias fases, como descrito por Freudenberger e Gail North. Entre estas encontram-se: a necessidade de mostrar a si e aos outros as suas capacidades, trabalhar cada vez com mais intensidade, negligenciar das suas necessidades, isolamento, evitar conflitos, sintomas físicos, intolerância para com os outros, sentimentos de auto-desvalorização, sensação de vazio, indiferença e ausência de esperança face ao futuro. Estes sintomas quando atingem uma certa intensidade podem conferir já o diagnóstico de Perturbação de Ansiedade ou Depressão. Como consequência as capacidades cognitivas (memória, atenção, concentração e criatividade) diminuem assim com o rendimento no trabalho. Começam a aparecer erros e inicia-se um ciclo vicioso do qual é difícil escapar. Nesta fase a pessoa arrasta-se no trabalho, há uma luta constante consigo e muitas vezes com os outros. Muitas vezes há o recurso a álcool, drogas ou psicofármacos numa tentativa de adaptação forçada. A ideação suicida pode aparecer e instalar-se na pessoa. As vitimas desta situação são muitas vezes as últimas a tomarem consciência dada a lenta evolução da doença. Muitas vezes os doentes pensam “eu sou assim” e não “eu tornei-me” ou “eu estou assim” e racionalizam atribuindo os sintomas que têm ao cansaço. Contudo, neste ponto o quadro clínico já evoluiu muito e é necessário mais do que o normal descanso; mas a pessoa não consegue este descanso dada a elevada quantidade de trabalho que se acumulou (muitas vezes por força dos seus sintomas). Com frequência ocorre algum tipo de factor precipitante que faz despoletar uma doença física ou psíquica e que obriga a pessoa a parar e a procurar tratamento.
Face ao stress existem vários tipos de reacção por parte do sujeito. Alguns conseguem gerir a situação de forma eficaz e através de mecanismos de adaptação e de “coping” conseguem controlar o seu Stress. A leitura, o exercício físico, os hobbies têm claramente um papel protector. Contudo, muitas vezes também o tempo não é suficiente para estas actividades e o risco aumenta. Por outro lado, não nos podemos esquecer que necessitamos de tempo para descansar e para a própria família. Muitas vezes também o afastamento familiar induz sentimentos de culpabilidade latente, que em muito contribui para o desenvolvimento das doenças mentais.
Outros sujeitos são mais frágeis. Alguns têm traços na sua personalidade de ansiedade, de depressão, de obsessividade ou têm menos mecanismos de coping. É nestes indivíduos com menor resiliência que as patologias aparecem com maior frequência. Nas pessoas cuja personalidade apresenta traços obsessivos (elevado rigor, perfeccionismo e exigência consigo e com os outros) e as condições de trabalho não são favoráveis; a ansiedade pode tornar-se muito intensa e incapacitante. O trabalho torna-se numa luta desgastante e frustrante em que, apesar de todos os esforços despendidos, a produtividade fica sempre aquém do pedido. É nestas pessoas também que esta situação apresenta um pior prognóstico.
Algumas pessoas têm também factores genéticos que as predispõem para o desenvolvimento deste tipo de doenças. A presença de antecedentes familiares de doença mental aumenta em muito o risco de se instalar uma patologia e de esta apresentar uma maior gravidade e resistência ao tratamento.
Factores protectores da agressão crónica pelo stress
Entre os factores protectores da agressão crónica pelo stress encontram-se os que já vimos: os mecanismos de adaptação, os hobbies e o exercício físico; mas também a família, os amigos, os colegas de trabalho, os passeios, as viagens, o escapar à rotina e a personalidade apresentam um papel protector. A família é a unidade central em que se alicerça toda a sociedade. O mau estar psíquico induzido pelo stress vai ter consequências também a este nível. Os conflitos familiares que por vezes se desenvolvem vão ter um papel pernicioso nesta situação e diminuem a resistência ao próprio stress, perpetuando este ciclo. Em alguns casos a culpabilidade latente pela ausência familiar e o baixo reconhecimento no trabalho induzem marcada frustração. O individuo sente que não é valorizado pelo seu esforço nem em casa nem no trabalho e desenvolve-se um terreno fértil para o aparecimento de uma doença.
Consequências do Síndrome de Burnout
A principal consequência do Síndrome de Burnout é o desenvolvimento de doenças físicas ou psiquiátricas. As doenças psiquiátricas que se desenvolvem neste contexto com mais frequência são:
- Perturbações de Ansiedade como: Perturbação de Ansiedade Generalizada, Perturbação de Pânico, Fobias, Perturbação de Somatização e Ágorafobia
- Perturbações Depressivas – Distimia e Depressão Major.
Estas patologias trazem consequências a curto e a longo prazo. O sofrimento induzido pela doença e o absentismo laboral por incapacidade são as primeiras a aparecer. Estas situações têm custos financeiros inerentes (medicamentos, consultas e diminuição da produtividade).
A longo prazo além das consequências psiquiátricas temos ainda as consequências físicas, principalmente as doenças cardiovasculares (Hipertensão Arterial, Acidentes Vasculares Cerebrais e Enfarte Miocárdio), Diabetes, diminuição da imunidade e doenças gastrointestinais.
No campo laboral o absentismo e as reformas antecipadas são a principal consequência. O impacto económico desta questão é marcado. As consequências sociais e familiares são também evidentes – conflitos familiares e divórcio.
Em última análise o suicídio é a consequência mais grave desta situação.
A quantidade de stress a que a pessoa é exposta é importante mas não é tudo. É necessário encontrar um equilíbrio entre o trabalho e o lazer, entre a tensão e o relaxamento. Para algumas pessoas, as mais obsessivas e que não conseguem ver para além do trabalho, há que reaprender a viver.
Para aprofundar alguns dos temas abordados neste artigo consulte :
http://www.assediomoral.org/IMG/pdf/download.pdf
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France Telecom Investigação aos Suicídios
Quando o Stress se Transforma numa Doença
Estarei a Perder a Memória ? O que é o Deficit Cognitivo Ligeiro
Introdução
As queixas de dificuldade na memória são muito frequentes na prática clínica. Muitas vezes ocorrem em conjunto com outras dificuldades cognitivas como dificuldade na capacidade de concentração e na aprendizagem. As dificuldades de memória podem ocorrer em todas as idades mas são mais frequentes nas pessoas mais velhas.
Em muitos casos não há qualquer doença subjacente e muitas vezes são temporárias e remitem espontaneamente. Contudo, muitas vezes estão associadas à presença de um doença. As doenças em que há perturbação da memória são várias.
A perda de memória ocorre com frequência e faz parte dos critérios de diagnóstico de doenças como a Depressão e a Perturbação de Ansiedade Generalizada. Nestas doenças as queixas de memória, em regra, são reversíveis e são consideradas secundárias ao quadro clínico. Contudo, muitas vezes após o tratamento estas queixas perduram para além da remissão dos sintomas da doença de base. No contexto laboral estas dificuldades cognitivas podem ser bastante incapacitantes e causam sofrimento significativo.
Existe uma entidade clínica que ocorre geralmente em idosos designada de Pseudodemência Depressiva. Estes são casos de Depressão grave em que existe uma perda extremamente acentuada das capacidades cognitivas. Clinicamente o doente apresenta um estado cognitivo semelhante a uma Demência. Com o tratamento da Depressão a memória melhora.
Existem outras doenças como sejam as Demências em que o cerne da doença é a perda progressiva de funções cognitivas, principalmente da memória. Estas doenças tipicamente ocorrem associadas à idade. A doença mais estudada deste grupo é a Doença de Alzheimer. A incidência destas doenças tem aumentado dado o aumento da esperança média de vida e do envelhecimento da população. As Demências são doenças marcadamente incapacitantes cujo prognóstico é ainda pouco favorável.
A Doença de Alzheimer em regra ocorre depois de 65 anos de idade e tem um inicio insidioso, isto é, lento. Nas fases iniciais a doença ainda não está claramente evidente pois as perdas cognitivas são ligeiras e nestas fases o diagnóstico é difícil e pouco preciso. Muitas vezes o paciente não reconhece estes deficits e nega a sua presença, o que vem atrasar ainda mais o diagnóstico.
O tratamento actualmente disponível atrasa substancialmente a evolução das Demências e permite a autonomia do paciente durante mais tempo, mas quanto mais tarde for introduzido menor a probabilidade de sucesso. É assim fundamental detectar precocemente dos sintomas desta doença no sentido de intervir logo no seu inicio.
Actualmente está identificada uma perturbação cognitiva, que afecta principalmente a memória e que ocorre depois dos 55 anos. Esta perturbação designa-se por Deficit Cognitivo Ligeiro e pode corresponder ao pródromo (ou seja ao início) de uma Demência. O envelhecimento cerebral está associado a declínio em várias áreas da cognição. Contudo, o Deficit Cognitivo Ligeiro corresponde a uma perda maior que o esperado para a idade.
Cognição
Na cognição estão envolvidos todos os processos mentais inerentes ao pensamento. Estes processos incluem:
- Memória
- Linguagem
- Orientação (no espaço e no tempo)
- Juízo crítico
- Relacionamento interpessoal
- Comportamentos (praxias)
- Funções Executivas (resolução de problemas)
Défice Cognitivo Ligeiro (DCL)
Esta entidade clínica é relativamente frequente mas o diagnóstico não é fácil. Com o envelhecimento da população este quadro clínico está a tornar-se cada vez mais frequente. Sabe-se ainda que o reconhecimento e intervenção precoce pode atrasar a sua progressão.
O termo Défice Cognitivo Ligeiro foi utilizado pela primeira vez em 1988 por Reisberg e cols. Posteriormente em 1995 Petersen et al reconheceram o DCL como uma entidade clínica independente. Este quadro clínico é caracterizado pela perda recente e pouco intensa de funções cognitivas, principalmente da memória. Pode corresponder ao declínio cognitivo do envelhecimento normal ou ao início de um processo demencial. Nesta perturbação a deterioração cognitiva não é suficientemente intensa para alterar as actividades quotidianas mas causa preocupação e é observável pela família. Há ainda pontuação
abaixo do normal nas avaliações psicométricas como o MMSE (Mini Mental State Examination). A principal queixa apresentada pelos doentes é o esquecimento que traduz, em regra, uma perturbação na memória recente. Alguns doentes referem no início apenas dificuldades na resolução de problemas complexos, sendo esta situação mais evidente nos doentes que trabalham e que têm cargos com maior exigência intelectual. A prevalência mundial de DCL estima-se em cerca de 17 a 34 % na população idosa acima dos 65 anos. Estes pacientes representam um grupo de risco de evolução para uma Demência pelo que devem ser acompanhados ao longo do tempo. O diagnóstico passa por uma entrevista clinica e pela realização de testes psicométricos simples como o MMSE (Mini Mental State Examination) e o Teste do Relógio. É ainda necessário realizar análises ao sangue e urina no sentido de despistar doenças orgânicas que possam explicar a perda de memória. Uma anemia, um hipotiroidismo, uma infecção urinária, uma alteração metabólica, uma neurosífilis ou deficiências em Vitamina B12 ou Ácido fólico, são tudo patologias que podem num idoso causar perturbação cognitiva. Em regra exames de neuroimagem como TAC ou RMN não são necessários a não ser que apareçam sintomas do foro neurológico ou quando há um traumatismo craniano. Estes exames podem ainda estar indicados quando a apresentação do quadro clinico é demasiado súbita ou atípica. Uma avaliação neuropsicológica é mais sensível na detecção precoce de uma Demência. Este exame analisa de forma profunda as capacidades cognitivas e quantifica os deficits tornando a decisão diagnóstica mais precisa.
Critérios de Diagnóstico para Défice Cognitivo Ligeiro segundo Petersen (2001)
- Comprometimento de memória ou outros domínios cognitivos acima do esperado para a idade, principalmente quando confirmada por um familiar
- Alteração nos testes psicométricos (MMSE, Teste do relógio)
- Actividade normal na vida diária e funções cognitivas gerais normais
Défice Cognitivo Ligeiro - Formas de Apresentação
Há duas formas de apresentação do DCL: o Tipo “Amnésico” e o Tipo “não Amnésico”. Estas formas de apresentação referem-se a a um deficit cognitivo isolado ou vários deficits envolvendo a memória - Tipo “Amnésico”, ou não - Tipo “não Amnésico”. O Tipo “Amnésico” do DCL evolui com maior frequência para Doença de Alzheimer e com menor frequência para Demência Vascular ou outros tipos de Demência..
O DCL “não Amnésico” evolui com maior frequência para Demência Fronto – Temporal ou Demência por Corpos de Lewis e com menor frequência para Demência Vascular ou Doença de Alzheimer.
Défice Cognitivo Ligeiro e Depressão
Os sintomas depressivos como tristeza e perda de prazer nas actividades quotidianas são frequentes nesta perturbação e agravam ainda mais os défices cognitivos. A Depressão pode constituir um pródromo do Défice Cognitivo Ligeiro e também da Demência. A presença de sintomas depressivos dificulta um diagnóstico que já por sí é difícil. A Depressão, quando presente, também deve ser tratada.
Défice Cognitivo Ligeiro - outras causas:
- AVC
- Traumatismo Craniano
- Hipóxia (falta de oxigénio)
- Exposição a tóxicos como o Álcool ou drogas de abuso
- Má nutrição
- Alterações metabólicas ou hidro-electrolíticas (desidratação, diabetes descompensada, insuficiência renal ou hepática)
- Efeitos secundários de alguns fármacos (ex: BZD ́s)
Défice Cognitivo Ligeiro – Evolução e Prognóstico
O Défice Cognitivo Ligeiro pode constituir a fase inicial da Doença de Alzheimer ou de outros tipos de Demência, como já referido. Sabe-se que 10 a 15 % dos doentes com DCL do Tipo Amnésico progridem, por ano, para Doença de Alzheimer (ao fim de 5 anos 50 % desenvolvem Doença de Alzheimer) ao passo que apenas 1 a 2 % dos idosos evoluem, por ano, para Doença de Alzheimer.
Défice Cognitivo Ligeiro – Tratamento
Ainda não foi determinado um tratamento para o DCL, contudo sabe-se que a estimulação cognitiva, o exercício físico, uma alimentação correcta e a utilização de alguns suplementos alimentares pode melhorar de forma significativa muitos parâmetros da cognição incluindo a memória.
As queixas de dificuldade na memória são muito frequentes na prática clínica. Muitas vezes ocorrem em conjunto com outras dificuldades cognitivas como dificuldade na capacidade de concentração e na aprendizagem. As dificuldades de memória podem ocorrer em todas as idades mas são mais frequentes nas pessoas mais velhas.
Em muitos casos não há qualquer doença subjacente e muitas vezes são temporárias e remitem espontaneamente. Contudo, muitas vezes estão associadas à presença de um doença. As doenças em que há perturbação da memória são várias.
A perda de memória ocorre com frequência e faz parte dos critérios de diagnóstico de doenças como a Depressão e a Perturbação de Ansiedade Generalizada. Nestas doenças as queixas de memória, em regra, são reversíveis e são consideradas secundárias ao quadro clínico. Contudo, muitas vezes após o tratamento estas queixas perduram para além da remissão dos sintomas da doença de base. No contexto laboral estas dificuldades cognitivas podem ser bastante incapacitantes e causam sofrimento significativo.
Existe uma entidade clínica que ocorre geralmente em idosos designada de Pseudodemência Depressiva. Estes são casos de Depressão grave em que existe uma perda extremamente acentuada das capacidades cognitivas. Clinicamente o doente apresenta um estado cognitivo semelhante a uma Demência. Com o tratamento da Depressão a memória melhora.
Existem outras doenças como sejam as Demências em que o cerne da doença é a perda progressiva de funções cognitivas, principalmente da memória. Estas doenças tipicamente ocorrem associadas à idade. A doença mais estudada deste grupo é a Doença de Alzheimer. A incidência destas doenças tem aumentado dado o aumento da esperança média de vida e do envelhecimento da população. As Demências são doenças marcadamente incapacitantes cujo prognóstico é ainda pouco favorável.
A Doença de Alzheimer em regra ocorre depois de 65 anos de idade e tem um inicio insidioso, isto é, lento. Nas fases iniciais a doença ainda não está claramente evidente pois as perdas cognitivas são ligeiras e nestas fases o diagnóstico é difícil e pouco preciso. Muitas vezes o paciente não reconhece estes deficits e nega a sua presença, o que vem atrasar ainda mais o diagnóstico.
O tratamento actualmente disponível atrasa substancialmente a evolução das Demências e permite a autonomia do paciente durante mais tempo, mas quanto mais tarde for introduzido menor a probabilidade de sucesso. É assim fundamental detectar precocemente dos sintomas desta doença no sentido de intervir logo no seu inicio.
Actualmente está identificada uma perturbação cognitiva, que afecta principalmente a memória e que ocorre depois dos 55 anos. Esta perturbação designa-se por Deficit Cognitivo Ligeiro e pode corresponder ao pródromo (ou seja ao início) de uma Demência. O envelhecimento cerebral está associado a declínio em várias áreas da cognição. Contudo, o Deficit Cognitivo Ligeiro corresponde a uma perda maior que o esperado para a idade.
Cognição
Na cognição estão envolvidos todos os processos mentais inerentes ao pensamento. Estes processos incluem:
- Memória
- Linguagem
- Orientação (no espaço e no tempo)
- Juízo crítico
- Relacionamento interpessoal
- Comportamentos (praxias)
- Funções Executivas (resolução de problemas)
Défice Cognitivo Ligeiro (DCL)
Esta entidade clínica é relativamente frequente mas o diagnóstico não é fácil. Com o envelhecimento da população este quadro clínico está a tornar-se cada vez mais frequente. Sabe-se ainda que o reconhecimento e intervenção precoce pode atrasar a sua progressão.
O termo Défice Cognitivo Ligeiro foi utilizado pela primeira vez em 1988 por Reisberg e cols. Posteriormente em 1995 Petersen et al reconheceram o DCL como uma entidade clínica independente. Este quadro clínico é caracterizado pela perda recente e pouco intensa de funções cognitivas, principalmente da memória. Pode corresponder ao declínio cognitivo do envelhecimento normal ou ao início de um processo demencial. Nesta perturbação a deterioração cognitiva não é suficientemente intensa para alterar as actividades quotidianas mas causa preocupação e é observável pela família. Há ainda pontuação
abaixo do normal nas avaliações psicométricas como o MMSE (Mini Mental State Examination). A principal queixa apresentada pelos doentes é o esquecimento que traduz, em regra, uma perturbação na memória recente. Alguns doentes referem no início apenas dificuldades na resolução de problemas complexos, sendo esta situação mais evidente nos doentes que trabalham e que têm cargos com maior exigência intelectual. A prevalência mundial de DCL estima-se em cerca de 17 a 34 % na população idosa acima dos 65 anos. Estes pacientes representam um grupo de risco de evolução para uma Demência pelo que devem ser acompanhados ao longo do tempo. O diagnóstico passa por uma entrevista clinica e pela realização de testes psicométricos simples como o MMSE (Mini Mental State Examination) e o Teste do Relógio. É ainda necessário realizar análises ao sangue e urina no sentido de despistar doenças orgânicas que possam explicar a perda de memória. Uma anemia, um hipotiroidismo, uma infecção urinária, uma alteração metabólica, uma neurosífilis ou deficiências em Vitamina B12 ou Ácido fólico, são tudo patologias que podem num idoso causar perturbação cognitiva. Em regra exames de neuroimagem como TAC ou RMN não são necessários a não ser que apareçam sintomas do foro neurológico ou quando há um traumatismo craniano. Estes exames podem ainda estar indicados quando a apresentação do quadro clinico é demasiado súbita ou atípica. Uma avaliação neuropsicológica é mais sensível na detecção precoce de uma Demência. Este exame analisa de forma profunda as capacidades cognitivas e quantifica os deficits tornando a decisão diagnóstica mais precisa.
Critérios de Diagnóstico para Défice Cognitivo Ligeiro segundo Petersen (2001)
- Comprometimento de memória ou outros domínios cognitivos acima do esperado para a idade, principalmente quando confirmada por um familiar
- Alteração nos testes psicométricos (MMSE, Teste do relógio)
- Actividade normal na vida diária e funções cognitivas gerais normais
Défice Cognitivo Ligeiro - Formas de Apresentação
Há duas formas de apresentação do DCL: o Tipo “Amnésico” e o Tipo “não Amnésico”. Estas formas de apresentação referem-se a a um deficit cognitivo isolado ou vários deficits envolvendo a memória - Tipo “Amnésico”, ou não - Tipo “não Amnésico”. O Tipo “Amnésico” do DCL evolui com maior frequência para Doença de Alzheimer e com menor frequência para Demência Vascular ou outros tipos de Demência..
O DCL “não Amnésico” evolui com maior frequência para Demência Fronto – Temporal ou Demência por Corpos de Lewis e com menor frequência para Demência Vascular ou Doença de Alzheimer.
Défice Cognitivo Ligeiro e Depressão
Os sintomas depressivos como tristeza e perda de prazer nas actividades quotidianas são frequentes nesta perturbação e agravam ainda mais os défices cognitivos. A Depressão pode constituir um pródromo do Défice Cognitivo Ligeiro e também da Demência. A presença de sintomas depressivos dificulta um diagnóstico que já por sí é difícil. A Depressão, quando presente, também deve ser tratada.
Défice Cognitivo Ligeiro - outras causas:
- AVC
- Traumatismo Craniano
- Hipóxia (falta de oxigénio)
- Exposição a tóxicos como o Álcool ou drogas de abuso
- Má nutrição
- Alterações metabólicas ou hidro-electrolíticas (desidratação, diabetes descompensada, insuficiência renal ou hepática)
- Efeitos secundários de alguns fármacos (ex: BZD ́s)
Défice Cognitivo Ligeiro – Evolução e Prognóstico
O Défice Cognitivo Ligeiro pode constituir a fase inicial da Doença de Alzheimer ou de outros tipos de Demência, como já referido. Sabe-se que 10 a 15 % dos doentes com DCL do Tipo Amnésico progridem, por ano, para Doença de Alzheimer (ao fim de 5 anos 50 % desenvolvem Doença de Alzheimer) ao passo que apenas 1 a 2 % dos idosos evoluem, por ano, para Doença de Alzheimer.
Défice Cognitivo Ligeiro – Tratamento
Ainda não foi determinado um tratamento para o DCL, contudo sabe-se que a estimulação cognitiva, o exercício físico, uma alimentação correcta e a utilização de alguns suplementos alimentares pode melhorar de forma significativa muitos parâmetros da cognição incluindo a memória.
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Hereditariedade nas Doenças Afectivas
Ver Artigo publicado na revista da ABED
Introdução
A observação de que existe uma tendência familiar nos casos de Doenças Afectivas não é recente, mas apenas agora estão disponíveis os meios ciêntificos que permitem um maior conhecimento do papel desempenhado pela hereditariedade e pelos genes nestas doenças. A Genética, assim como a Psiquiatria, são ciências relativamente recentes em que os avanços cientificos têm sido muito promissores. A Genética Médica é uma ciência jovem que na década de 90 do século XX apresentou uma evolução marcada. Esta evolução culminou com o mapeamento do genoma humano em 2003. Esta conquista cientifica foi um importantíssimo passo na ciência e permitiu conhecer o número e a sequência dos vários genes que nos regem. Contudo, pouco ainda é conhecido em relação às funções dos vários genes na pessoa saudável e na doença.
É hoje dado adquirido para a ciência que várias doenças psiquiátricas apresentam um marcado componente genético. Sabe-se ainda, que por si só os genes não têm capacidade de causar doença, mas sob determinadas condições do meio ambiente, estes genes podem ser activados e desencadear o aparecimento de sintomas psiquiátricos. Podemos incluir no conceito de meio ambiente todos os acontecimentos que ocorreram desde a fecundação do óvulo até ao momento actual na vida da pessoa. Os vários acontecimentos que ocorrem durante a gestação, o parto, a infância, a adolescência e a idade adulta, modulam a expressão genética.
Parece assim haver um mecanismo complexo que envolve um somatório de factores de risco genético e de factores de risco ambientais, estando ambos envolvidos no desenvolvimento das Doenças Afectivas.
Hereditariedade
A hereditariedade é a capacidade dos pais transmitirem características físicas ou psíquicas suas aos seus filhos. Estas características são heredadas através dos genes. Classicamente são descritos dois Tipos de Hereditariedade, a Monogénica, em que apenas um gene está implicado e a Poligénica em que vários genes estão envolvidos. Na Hereditariedade Monogénica, em regra, existe um gene dominante e um gene recessivo. Um exemplo clássico no Homem é a cor dos olhos em que o gene que dá a cor castanha é dominante e o gene que dá a cor azul é recessivo. Várias doenças físicas, como a Hipertensão Arterial e a Diabetes Tipo 2, são hereditárias e obedecem um modelo de Hereditariedade Poligénica. Sabe-se que doenças psiquiátricas como a Depressão e a Doença Bipolar têm uma predisposição genética e uma hereditariedade poligénica e multifactorial (os genes são modulados por vários factores do meio ambiente). É desta complexa interacção entre vários genes e vários factores do meio ambiente que irá resultar o desenvolvimento ou não de uma Doença Afectiva.
ADN, Genes e Cromossomas
Sabe-se que os genes são constituídos por DNA e que codificam características especificas físicas e psíquicas do Ser Humano. Os genes estão localizados nos cromossomas e a totalidade dos genes do Homem designa-se de genoma. No Ser Humano existem cerca de 100.000 genes localizados em 24 pares cromossomas. Os seres humanos partilham cerca de 99,9 % dos genes, o que implica que a variação genética entre cada pessoa seja de apenas 0,01%!
Metade dos nossos cromossomas são heredados do pai e a outra metade da mãe pelo que existem duas cópias de cada gene designadas por alelos. A probabilidade de transmitir cada um desses genes à descendência é de 50 %.
Predisposição Genética e Desenvolvimento de Doença
Designa-se de predisposição genética a tendência hereditária para o desenvolvimento de uma doença especifica. Esta ocorre tipicamente na Hereditariedade Poligénica. Os genes da doença nascem com a pessoa e podem ser activados ou silenciados através defenómenos designados de epigenéticos. Os fenómenos epigenéticos parecem ser modulados pelo meio ambiente. Esta activação ou silenciamento genético é a responsável pelo desencadear ou não da doença.
Como exemplo, podemos analisar doenças como a Hipertensão Arterial e a Diabetes, em que o papel da alimentação (factor do meio ambiente) é fulcral na génese da doença. Uma pessoa que tenha heredado os genes da Diabetes (predisposição genética) e que tenha uma alimentação saudável, muito provavelmente desenvolve a doença tarde na vida e com uma intensidade ligeira. Por outro lado, uma pessoa que tenha os genes da Diabetes e uma alimentação desiquilibrada e rica em açurares, com elevada probabilidade desenvolve a doença cedo e com uma gravidade elevada.
Nas doenças psiquiátricas também parece haver uma predisposição genética heredada dos pais que sob determinadas condições do meio ambiente pode ou não desencadear sintomas psiquiátricos. Contudo, as diferentes doenças psiquiátricas apresentam graus de hereditabilidade diferentes, isto é, em algumas o papel dos genes é maior do que noutras. Na figura 1 vemos que todas estas doenças psiquiátricas têm uma base genética, mas doenças como o Autismo e a Hiperactividade, apresentam maior risco genético do que a Depressão Unipolar ou a Anorexia.
Hereditariedade nas Doenças Afectivas
A hereditariedade nas Doenças Afectivas obedece a um modelo designado porpoligénico multifactorial -depende de vários genes regulados por diversos factores do meio ambiente, como anteriormente referido. Foram realizados diversos tipos de estudos no sentido de compreender o papel dos genes nas várias doenças mentais. Os estudos familiares analisam a distribuição de casos da doença numa família. Os estudos em gémeos, homozigóticos (partilham os mesmos genes) e heterozigóticos (têm genes diferentes); permitiram avaliar o desenvolvimento ou não de uma doença sob diferentes condições do meio. Os estudos de adopção permitem completar a analise do papel relativo que tanto o meio ambiente como os genes desempenham no despoletar de uma Doença Afectiva. Todos estes estudos permitiram concluir que o risco de um progenitor com uma Doença Afectiva ter um filho com uma Doença Afectiva situa-se entre 10 a 25 %.Se ambos os pais têm a doença o risco duplica. Quanto mais membros da família têm a doença maior é o risco para a descendência. Foi também descoberto que os descendentes de doentes bipolares têm maior risco de ter uma Doença Afectiva tanto Bipolar como Unipolar. Têm ainda maior probabilidade de sofrer de alcoolismo, comportamento suicida ou psicose. Por outro lado, a Depressão Unipolar é a forma mais frequente de Doença Afectiva nos familiares de doentes bipolares. Esta sobreposição entre as duas doenças – Unipolar e Bipolar, sugere que partilhem factores genéticos comuns. Contudo, os genes explicam apenas 50 a 70 % da causa das Doenças Afectivas. O restante deve-se à acção do meio ambiente e de outros factores não genéticos.
Hereditariedade na Doença Bipolar
Os vários estudos realizados incluindo os estudos em gémeos, estudos familiares e estudos de adopção demonstram que a hereditariedade desempenha um papel fundamental nesta doença. Os estudos em gémeos demonstraram que os gémeos homozigóticos ou verdadeiros (partilham os mesmos genes) têm maior risco desenvolver Doença Bipolar (62%) do que os heterozigóticos (14%), quando um deles é afectado pala doença. Contudo, se a hereditariedade fosse a única causa, a concordância em gémeos homozigóticos deveria ser de 100%.
Os estudos familiares demonstraram que o risco de Doença Bipolar em familiares em 1o grau de doentes Bipolares é de cerca de 10 %, ao passo que o risco para a população geral é de 1 %. O risco de um familiar de um doente bipolar sofrer de Depressão Unipolar é de cerca de 16 %. O risco para a população geral é de 7,3 %.
Sabe-se que os factores genéticos apresentam maior peso na Doença Bipolar do que na Depressão Unipolar. Não há apenas um gene responsável pela Doença Bipolar, mas sim um efeito cumulativo de vários genes. Estes isoladamente não têm a capacidade de desencadear a doença, apenas quando existe o efeito somado dos diversos genes é que existe o risco de esta se desenvolver. Para que a doença se desenvolva é ainda necessário a acção do meio ambiente. Os principais factores do meio ambiente responsáveis pela activação destes genes são: os acontecimentos de vida adversos, o stress, complicações obstétricas e provavelmente muitos outros que ainda não são conhecidos. Contudo e dado o elevado peso dos genes nesta doença, por muito bom que o meio seja, o risco de desenvolver doença é significativo.
Parecem ainda existir diferenças genéticas entre os dois tipos de Doença Bipolar (Tipo I e Tipo II).
Hereditariedade na Depressão Unipolar
Na Depressão Unipolar também existe um elevado peso dos genes, se bem que menor do que na Doença Bipolar. Estudos em gémeos (homozigóticos e heterozigóticos) revelam uma concordância mais elevada nos homozigóticos (partilham 100 % dos genes), se bem que em menor grau do que na Doença Bipolar. O meio, principalmente acontecimentos de vida adversos, parecem ter um peso maior na Depressão do que na Doença Bipolar. A personalidade e o temperamento também apresentam maior peso na Depressão e também apresentam predisposição genética. O risco de desenvolver Depressão Unipolar é cerca de 3 vezes superior em familiares de doentes unipolares. A prevalência ao longo da vida de Depressão Unipolar é cerca de 10 vezes superior em irmãos de doentes Unipolares.
Conclusões
Não é fácil num curto artigo abordar um tema tão vasto e tão complexo como o da hereditariedade nas doenças mentais. Apesar de nos últimos 3 anos termos assistido a um avanço significativo nesta área, muitos estudos ainda estão a decorrer e persistem ainda muitas dúvidas. Contudo sabemos que: a Hereditariedade, através dos genes, desempenha um papel fundamental no desenvolvimento tanto da Doença Bipolar como da Depressão Unipolar. O ambiente tem um papel modulador e pode ou não activar determinados genes desencadeando ou não a doença. A Doença Bipolar apresenta uma tendência genética mais marcada do que a Depressão Unipolar. Na Depressão Unipolar os acontecimentos de vida e a personalidade têm um peso mais significativo do que na Doença Bipolar.
Introdução
A observação de que existe uma tendência familiar nos casos de Doenças Afectivas não é recente, mas apenas agora estão disponíveis os meios ciêntificos que permitem um maior conhecimento do papel desempenhado pela hereditariedade e pelos genes nestas doenças. A Genética, assim como a Psiquiatria, são ciências relativamente recentes em que os avanços cientificos têm sido muito promissores. A Genética Médica é uma ciência jovem que na década de 90 do século XX apresentou uma evolução marcada. Esta evolução culminou com o mapeamento do genoma humano em 2003. Esta conquista cientifica foi um importantíssimo passo na ciência e permitiu conhecer o número e a sequência dos vários genes que nos regem. Contudo, pouco ainda é conhecido em relação às funções dos vários genes na pessoa saudável e na doença.
É hoje dado adquirido para a ciência que várias doenças psiquiátricas apresentam um marcado componente genético. Sabe-se ainda, que por si só os genes não têm capacidade de causar doença, mas sob determinadas condições do meio ambiente, estes genes podem ser activados e desencadear o aparecimento de sintomas psiquiátricos. Podemos incluir no conceito de meio ambiente todos os acontecimentos que ocorreram desde a fecundação do óvulo até ao momento actual na vida da pessoa. Os vários acontecimentos que ocorrem durante a gestação, o parto, a infância, a adolescência e a idade adulta, modulam a expressão genética.
Parece assim haver um mecanismo complexo que envolve um somatório de factores de risco genético e de factores de risco ambientais, estando ambos envolvidos no desenvolvimento das Doenças Afectivas.
Hereditariedade
A hereditariedade é a capacidade dos pais transmitirem características físicas ou psíquicas suas aos seus filhos. Estas características são heredadas através dos genes. Classicamente são descritos dois Tipos de Hereditariedade, a Monogénica, em que apenas um gene está implicado e a Poligénica em que vários genes estão envolvidos. Na Hereditariedade Monogénica, em regra, existe um gene dominante e um gene recessivo. Um exemplo clássico no Homem é a cor dos olhos em que o gene que dá a cor castanha é dominante e o gene que dá a cor azul é recessivo. Várias doenças físicas, como a Hipertensão Arterial e a Diabetes Tipo 2, são hereditárias e obedecem um modelo de Hereditariedade Poligénica. Sabe-se que doenças psiquiátricas como a Depressão e a Doença Bipolar têm uma predisposição genética e uma hereditariedade poligénica e multifactorial (os genes são modulados por vários factores do meio ambiente). É desta complexa interacção entre vários genes e vários factores do meio ambiente que irá resultar o desenvolvimento ou não de uma Doença Afectiva.
ADN, Genes e Cromossomas
Sabe-se que os genes são constituídos por DNA e que codificam características especificas físicas e psíquicas do Ser Humano. Os genes estão localizados nos cromossomas e a totalidade dos genes do Homem designa-se de genoma. No Ser Humano existem cerca de 100.000 genes localizados em 24 pares cromossomas. Os seres humanos partilham cerca de 99,9 % dos genes, o que implica que a variação genética entre cada pessoa seja de apenas 0,01%!
Metade dos nossos cromossomas são heredados do pai e a outra metade da mãe pelo que existem duas cópias de cada gene designadas por alelos. A probabilidade de transmitir cada um desses genes à descendência é de 50 %.
Predisposição Genética e Desenvolvimento de Doença
Designa-se de predisposição genética a tendência hereditária para o desenvolvimento de uma doença especifica. Esta ocorre tipicamente na Hereditariedade Poligénica. Os genes da doença nascem com a pessoa e podem ser activados ou silenciados através defenómenos designados de epigenéticos. Os fenómenos epigenéticos parecem ser modulados pelo meio ambiente. Esta activação ou silenciamento genético é a responsável pelo desencadear ou não da doença.
Como exemplo, podemos analisar doenças como a Hipertensão Arterial e a Diabetes, em que o papel da alimentação (factor do meio ambiente) é fulcral na génese da doença. Uma pessoa que tenha heredado os genes da Diabetes (predisposição genética) e que tenha uma alimentação saudável, muito provavelmente desenvolve a doença tarde na vida e com uma intensidade ligeira. Por outro lado, uma pessoa que tenha os genes da Diabetes e uma alimentação desiquilibrada e rica em açurares, com elevada probabilidade desenvolve a doença cedo e com uma gravidade elevada.
Nas doenças psiquiátricas também parece haver uma predisposição genética heredada dos pais que sob determinadas condições do meio ambiente pode ou não desencadear sintomas psiquiátricos. Contudo, as diferentes doenças psiquiátricas apresentam graus de hereditabilidade diferentes, isto é, em algumas o papel dos genes é maior do que noutras. Na figura 1 vemos que todas estas doenças psiquiátricas têm uma base genética, mas doenças como o Autismo e a Hiperactividade, apresentam maior risco genético do que a Depressão Unipolar ou a Anorexia.
Hereditariedade nas Doenças Afectivas
A hereditariedade nas Doenças Afectivas obedece a um modelo designado porpoligénico multifactorial -depende de vários genes regulados por diversos factores do meio ambiente, como anteriormente referido. Foram realizados diversos tipos de estudos no sentido de compreender o papel dos genes nas várias doenças mentais. Os estudos familiares analisam a distribuição de casos da doença numa família. Os estudos em gémeos, homozigóticos (partilham os mesmos genes) e heterozigóticos (têm genes diferentes); permitiram avaliar o desenvolvimento ou não de uma doença sob diferentes condições do meio. Os estudos de adopção permitem completar a analise do papel relativo que tanto o meio ambiente como os genes desempenham no despoletar de uma Doença Afectiva. Todos estes estudos permitiram concluir que o risco de um progenitor com uma Doença Afectiva ter um filho com uma Doença Afectiva situa-se entre 10 a 25 %.Se ambos os pais têm a doença o risco duplica. Quanto mais membros da família têm a doença maior é o risco para a descendência. Foi também descoberto que os descendentes de doentes bipolares têm maior risco de ter uma Doença Afectiva tanto Bipolar como Unipolar. Têm ainda maior probabilidade de sofrer de alcoolismo, comportamento suicida ou psicose. Por outro lado, a Depressão Unipolar é a forma mais frequente de Doença Afectiva nos familiares de doentes bipolares. Esta sobreposição entre as duas doenças – Unipolar e Bipolar, sugere que partilhem factores genéticos comuns. Contudo, os genes explicam apenas 50 a 70 % da causa das Doenças Afectivas. O restante deve-se à acção do meio ambiente e de outros factores não genéticos.
Hereditariedade na Doença Bipolar
Os vários estudos realizados incluindo os estudos em gémeos, estudos familiares e estudos de adopção demonstram que a hereditariedade desempenha um papel fundamental nesta doença. Os estudos em gémeos demonstraram que os gémeos homozigóticos ou verdadeiros (partilham os mesmos genes) têm maior risco desenvolver Doença Bipolar (62%) do que os heterozigóticos (14%), quando um deles é afectado pala doença. Contudo, se a hereditariedade fosse a única causa, a concordância em gémeos homozigóticos deveria ser de 100%.
Os estudos familiares demonstraram que o risco de Doença Bipolar em familiares em 1o grau de doentes Bipolares é de cerca de 10 %, ao passo que o risco para a população geral é de 1 %. O risco de um familiar de um doente bipolar sofrer de Depressão Unipolar é de cerca de 16 %. O risco para a população geral é de 7,3 %.
Sabe-se que os factores genéticos apresentam maior peso na Doença Bipolar do que na Depressão Unipolar. Não há apenas um gene responsável pela Doença Bipolar, mas sim um efeito cumulativo de vários genes. Estes isoladamente não têm a capacidade de desencadear a doença, apenas quando existe o efeito somado dos diversos genes é que existe o risco de esta se desenvolver. Para que a doença se desenvolva é ainda necessário a acção do meio ambiente. Os principais factores do meio ambiente responsáveis pela activação destes genes são: os acontecimentos de vida adversos, o stress, complicações obstétricas e provavelmente muitos outros que ainda não são conhecidos. Contudo e dado o elevado peso dos genes nesta doença, por muito bom que o meio seja, o risco de desenvolver doença é significativo.
Parecem ainda existir diferenças genéticas entre os dois tipos de Doença Bipolar (Tipo I e Tipo II).
Hereditariedade na Depressão Unipolar
Na Depressão Unipolar também existe um elevado peso dos genes, se bem que menor do que na Doença Bipolar. Estudos em gémeos (homozigóticos e heterozigóticos) revelam uma concordância mais elevada nos homozigóticos (partilham 100 % dos genes), se bem que em menor grau do que na Doença Bipolar. O meio, principalmente acontecimentos de vida adversos, parecem ter um peso maior na Depressão do que na Doença Bipolar. A personalidade e o temperamento também apresentam maior peso na Depressão e também apresentam predisposição genética. O risco de desenvolver Depressão Unipolar é cerca de 3 vezes superior em familiares de doentes unipolares. A prevalência ao longo da vida de Depressão Unipolar é cerca de 10 vezes superior em irmãos de doentes Unipolares.
Conclusões
Não é fácil num curto artigo abordar um tema tão vasto e tão complexo como o da hereditariedade nas doenças mentais. Apesar de nos últimos 3 anos termos assistido a um avanço significativo nesta área, muitos estudos ainda estão a decorrer e persistem ainda muitas dúvidas. Contudo sabemos que: a Hereditariedade, através dos genes, desempenha um papel fundamental no desenvolvimento tanto da Doença Bipolar como da Depressão Unipolar. O ambiente tem um papel modulador e pode ou não activar determinados genes desencadeando ou não a doença. A Doença Bipolar apresenta uma tendência genética mais marcada do que a Depressão Unipolar. Na Depressão Unipolar os acontecimentos de vida e a personalidade têm um peso mais significativo do que na Doença Bipolar.
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Doença Bipolar e Gravidez
Manual Publicado pela ABED (Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares)
Doença Bipolar e Gravidez – o que é preciso saber?
Informação para doentes e familiares
Este manual destina-se principalmente a mulheres a quem foi diagnosticada Doença Bipolar que desejam ter filhos ou que já estão grávidas. É necessário ter presente algumas informações úteis, mesmo que a doença esteja controlada e já não ocorra um episódio há muito tempo.
Questões prévias á Gravidez
A Doença Bipolar não afecta a fertilidade, contudo se existirem dificuldades na concepção a mulher e o parceiro devem recorrer a uma consulta de Ginecologia.
A Doença Bipolar, assim com a Depressão tem um traço hereditário, mas não é uma hereditariedade directa. Uma mulher bipolar pode ter um filho saudável.
Aspectos Gerais
Durante a gravidez tem sido descrito um relativo período de bem estar mental. Algumas mulheres referem que o seu humor está mais estável durante a gravidez e que se sentem mais fortes e calmas do que o normal.
Existe contudo sempre o risco do aparecimento de uma crise depressiva, ou com menor frequência um Episódio Maníaco, principalmente se a medicação estabilizadora do humor tiver sido descontinuada.
Parece que a gravidez tem um papel protector no desencadear de sintomas psiquiátricos.
Contudo, cerca de 10 % das mulheres gravidas podem apresentar sintomas depressivos ligeiros a moderados.
Maior risco de aparecimento de sintomas psiquiátricos está no pós-parto.
Este risco é baixo se a mulher for adequadamente tratada e seguida durante todo o período de gravidez e aleitamento.
A Doença Bipolar não é uma contraindicação para engravidar, mas a mulher deve ser regularmente acompanhada pelo seu psiquiatra e obstetra.
Planeamento Familiar
A mulher com uma doença Bipolar deve planear sempre a gravidez e evitar engravidar enquanto medicada
Fundamental contactar o psiquiatra assistente e planear a gravidez, evitando assim riscos desnecessários.
Durante a gravidez, é necessário ajustar a medicação, mas também controlar o humor, impedindo o aparecimento de sintomas depressivos ou maníacos.
Não se deve parar a medicação sem contactar com o psiquiatra.
Assim, a mulher com uma Doença Bipolar, deve utilizar métodos anticoncepcionais para evitar uma gravidez acidental.
A prescrição de um anticoncepcional, como a Pílula, pode ser feita pelo médico ginecologista que assiste a mulher.
Se acidentalmente a mulher engravidar deve consultar rapidamente o psiquiatra que a assiste, mas não parar a medicação prescrita.
Tendo em conta estes aspectos, e quando devidamente acompanhada pelo seu psiquiatra e obstetra; a mulher bipolar pode ser mãe e ter uma criança saudável, como qualquer outra mulher.
Medicação
É uma regra da Medicina, só administrar medicamentos durante a gravidez ou aleitamento quando são muito necessários e durante o menor periodo de tempo possível.
O primeiro trimestre é o mais complicado em termos de medicação. Durante este periodo a medicação é reduzida, ou em certos casos descontinuada, consoante a gravidade da doença.
O risco para o bebé depende do medicamento prescrito, mas o efeito dos medicamentos na gravidez não é completamente conhecido, pelo que salienta mais uma vez a necessidade de planear a gravidez em conjunto com o médico assistente.
Existem fármacos, com os quais já se tem alguma experiência e são seguros de administrar á mulher grávida.
A mulher grávida medicada com Estabilizadores do Humor deve ser seguida regularmente em consultas de obstetrícia. Devem ser feitas regularmente ecografias ao feto, no sentido de despistar qualquer malformação.
Não parar a medicação estabilizadora do humor sem contactar com o psiquiatra assistente.
Estabilizadores do Humor
Os Estabilizadores do Humor são os medicamentos de referência no controlo da Doença Bipolar.
Entre os medicamentos Estabilizadores do Humor clássicos encontram-se o Lítio (Priadel), Valproato de Sódio (Diplexil, Depakine) e a Carbamazepina (Tegretol). Hoje em dia são ainda utilizados outros medicamentos como a Lamotrigina (Lamictal), Topiramato (Topamax), Gabapentina (Neurontim), Olanzapina (Zyprexa), Quetiapina (Seroquel, Alzen) e a Risperidona (Risperdal)
Estes medicamentos reduzem em muito o risco de sofrer novo episódio depressivo ou maníaco, característicos da Doença Bipolar.
È util a monitorização destes medicamentos através de análises sanguineas.
Se a mulher estiver medicada com Lítio (Priadel) deve fazer ecografia fetal com visualização do coração, principalmente depois da 16ª semana. Deve ainda beber muitos líquidos, de preferência água.
Medicamentos como o Valproato de Sódio (Diplexil, Depakine) e a Carbamazepina (Tegretol) podem trazer o risco de uma Espinha Bifida. Este risco situa-se nos 1 a 2 %.
A Espinha Bífida é uma condição rara e o risco é diminuído se for administrado á mulher Ácido Fólico antes da concepção e durante a gravidez.
O Ácido Fólico é uma vitamina que é encontrada em alimentos como o leite de vaca, queijo e legumes. Pode ainda ser prescrito em comprimidos.
É de referir que o maior beneficio desta vitamina ocorre quando administrado antes da gravidez, pelo que o planeamento da gravidez é mais uma vez de importância extrema.
Perto de 1 a 2 semanas antes do parto pode ainda ser necessária a administração de Vitamina K para impedir hemorragias no recém nascido.
Outros medicamentos Psiquiátricos
Em principio não serão necessários outros medicamentos a não ser que existam sintomas de ansiedade marcada, depressão ou sintomas psicóticos.
Nestes casos utilizam-se Ansiolíticos, Antidepressivos ou Antipsicóticos, consoante os sintomas que estiverem presentes.
A toma destes medicamentos durante os primeiros 3 meses pode trazer um diminuido risco de malformações nos membros, boca e maxilar.
Este risco varia muito consoante o medicamento prescrito, pelo que devem ser sempre administrados pelo psiquiatra assistente.
Electroconvulsivoterapia (ECT´s)
A electroconvulsivoterapia em principio só será necessária em situações muito graves, como Depressão Major ou quando existem crises de Manía acompanhadas de sintomas psicóticos.
Contudo, é uma terapêutica eficaz e muito segura durante a gravidez, não existindo grandes riscos, nem para a mãe nem para o bebé.
Episódios Depressivos ou Maníacos durante a gravidez
O aparecimento de Episódios Depressivos ou Maníacos durante a gravidez trazem riscos para o bebé e para a mãe. Devem sempre ser evitadas as crises da doença durante a gravidez.
O risco de aparecimento de sintomas psiquiátricos pode ser muito elevado em alguns doentes se não forem adequadamente tratados.
Estes sintomas trazem sofrimento á mãe e ao bebé, podendo mesmo ser bastante graves e prejudiciais.
Sintomas como a insónia, a perda de apetite e a ansiedade podem prejudicar o desenvolvimento normal do bebé.
Daqui se depreende a necessidade de fazer medicação Estabilizadora do Humor durante este período.
É muito importante a estabilidade emocional durante a gravidez.
O Psiquiatra deve avaliar sempre o risco entre a administração de psicofármacos e o risco de uma doença psiquiátrica não tratada.
O que fazer no caso de aparecerem sintomas depressivos ou maníacos?
Nem sempre é facil fazer a distinção entre as alterações do humor que são normais durante a gravidez e o aparecimento de sintomas depressivos.
É normal durante o primeiro trimestre aparecimento de fadiga, choro fácil ou alteração no apetite. Contudo se estes sintomas não desaparecerem ou agravarem é fundamental entrar em contacto com o psiquiatra.
Uma crise depressiva não tratada é muito prejudicial para o feto e para a mãe.
Os Episódios Maníacos são menos frequentes, mas assim como na Depressão se não forem tratados podem ser muito graves para a mãe e bebé.
È fundamental o reconhecimento precoce destes sintomas e o recurso rápido ao psiquiatra.
Outros factores de risco para o bébé e para a mãe
Outros factores que podem prejudicar o bebé e a mulher, ainda mais do que a medicação, são o consumo de Tabaco, Álcool ou outras drogas durante a gravidez.
O álcool e as drogas de abuso são muito perigosos durante a gravidez e devem ser completamente evitados.
O Tabaco, assim como o Café em excesso (mais de 3 por dia) pode causar atrazo no crescimento do bebé e baixo peso ao nascer.
O que fazer se acidentalmente engravidar ?
- Manter a calma e não entrar em pânico.
- Não parar a medicação prescrita.
- Entrar rapidamente em contacto com o psiquiatra assistente no sentido de reajustar a terapêutica medicamentosa.
- Evitar ao máximo uma gravidez não planeada com a utilização de métodos anticoncepcionais eficazes.
- Assim que souber que está grávida evitar o consumo de tabaco, álcool e outras drogas.
Parto
Perto do parto o seguimento pelo psiquiatra e obstetra deve ser mais regular e deve existir comunicação entre os dois médicos no sentido de orientar estratégias em comum, mais benéficas para a doente e bebé.
O parto deve ser realizado de preferencia num hospital com unidade de cuidados intensivos neonatal.
Na maior parte dos casos a medicação será reduzida 1 a 2 semanas antes do parto. Durante este periodo deve manter contacto regular com o psiquiatra.
A mulher deve ainda ser consultada por um Pediatra, que futuramente irá seguir a criança, no sentido de o informar do diagnóstico e tratamento em curso. Isto é mais importante quando a mulher pretender amamentar o recém nascido.
A mulher bipolar pode ter um parto normal, pode ser utilizada anestesia epidural, cesariana ou qualquer outra técnica utilizada normalmente numa maternidade.
Pós-parto
Este é um periodo de adaptação para qualquer mãe. A mulher tem que se adaptar ás normais alterações hormonais e a uma vida diferente.
A mulher bipolar tem um risco acrescido de sofrer de um Episódio Depressivo ou Maníaco, principalmente nos primeiros 3 meses após o parto.
É fundamental apoio por parte do parceiro e da família.
Neste periodo a medicação se foi parada, é novamente instituída.
Algumas mulheres sofrem de uma situação designada de “Postpartum Blues”, isto é, aparecimento de alguns sintomas depressivos que estão relacionados com alterações hormonais. Estes sintomas devem desaparecer espontaneamente nas 2 primeiras semanas após o parto.
É de referir que tanto o corpo como a mente têm que se adaptar a uma nova situação, o que causa algum stress á mulher. É importante ter em mente que estas alterações do humor podem ser normais.
Depressão Pós-parto
Se os sintomas depressivos não desaparecerem ou agravarem, é provável que a mulher esteja a desenvolver uma Depressão Pós-parto. Nesta situação consultar com urgência o psiquiatra.
Sabe-se que a Depressão Pós-parto é mais frequente em mulheres com Doença Bipolar e deve ser adequadamente tratada.
É importante que a mulher não se sinta culpada por estar deprimida, não tem qualquer culpa da doença que tem.
É ainda importante que a mulher não esconda os sintomas da familia ou do médico, no sentido de ser atempadamente tratada.
A mulher deve ter presente que só estabilizada da sua doença pode cuidar adequadamente do seu filho.
Psicose Puerperal
É uma situação rara mas grave.
A mulher bipolar tem um risco mais elevado de sofrer desta doença do que a mulher não doente.
O risco de desenvolver uma Psicose Puerperal é de cerca de 25 % para cada nova gravidez.
Os sintomas aparecem geralmente nos 10 a 14 dias após o parto e são parecidos com os sintomas da Manía.
Esta situação é grave e deve ser o mais rapidamente possivel tratada.
Aleitamento
O leite materno é o melhor alimento para o bebé nos primeiros 6 meses.
Geralmente não existem grandes contraindicações ao uso de Estabilizadores do Humor como o Valproato de Sódio (Diplexil, Depakine) e a Carbamazepina (Tegretol).
Em relação ao Lítio (Priadel) a utilização durante o aleitamento materno deve ser mais controlada.
Deve haver sempre um aconselhamento com o Psiquiatra e Pediatra no sentido de evitar riscos para a criança.
Cuidando do Bebé
A mulher bipolar é tão capaz de criar um filho como qualquer outra mulher.
É necessária a estabilização da Doença Bipolar para que a mulher seja capaz de desempenhar este papel adequadamente.
É fundamental dormir bem e descansar, assim como ter apoio por parte do companheiro ou família.
A saúde da mãe é o requisito mais importante para o desenvolvimento normal da criança.
António Gomes
Setembro de 2005
Doença Bipolar e Gravidez – o que é preciso saber?
Informação para doentes e familiares
Este manual destina-se principalmente a mulheres a quem foi diagnosticada Doença Bipolar que desejam ter filhos ou que já estão grávidas. É necessário ter presente algumas informações úteis, mesmo que a doença esteja controlada e já não ocorra um episódio há muito tempo.
Questões prévias á Gravidez
A Doença Bipolar não afecta a fertilidade, contudo se existirem dificuldades na concepção a mulher e o parceiro devem recorrer a uma consulta de Ginecologia.
A Doença Bipolar, assim com a Depressão tem um traço hereditário, mas não é uma hereditariedade directa. Uma mulher bipolar pode ter um filho saudável.
Aspectos Gerais
Durante a gravidez tem sido descrito um relativo período de bem estar mental. Algumas mulheres referem que o seu humor está mais estável durante a gravidez e que se sentem mais fortes e calmas do que o normal.
Existe contudo sempre o risco do aparecimento de uma crise depressiva, ou com menor frequência um Episódio Maníaco, principalmente se a medicação estabilizadora do humor tiver sido descontinuada.
Parece que a gravidez tem um papel protector no desencadear de sintomas psiquiátricos.
Contudo, cerca de 10 % das mulheres gravidas podem apresentar sintomas depressivos ligeiros a moderados.
Maior risco de aparecimento de sintomas psiquiátricos está no pós-parto.
Este risco é baixo se a mulher for adequadamente tratada e seguida durante todo o período de gravidez e aleitamento.
A Doença Bipolar não é uma contraindicação para engravidar, mas a mulher deve ser regularmente acompanhada pelo seu psiquiatra e obstetra.
Planeamento Familiar
A mulher com uma doença Bipolar deve planear sempre a gravidez e evitar engravidar enquanto medicada
Fundamental contactar o psiquiatra assistente e planear a gravidez, evitando assim riscos desnecessários.
Durante a gravidez, é necessário ajustar a medicação, mas também controlar o humor, impedindo o aparecimento de sintomas depressivos ou maníacos.
Não se deve parar a medicação sem contactar com o psiquiatra.
Assim, a mulher com uma Doença Bipolar, deve utilizar métodos anticoncepcionais para evitar uma gravidez acidental.
A prescrição de um anticoncepcional, como a Pílula, pode ser feita pelo médico ginecologista que assiste a mulher.
Se acidentalmente a mulher engravidar deve consultar rapidamente o psiquiatra que a assiste, mas não parar a medicação prescrita.
Tendo em conta estes aspectos, e quando devidamente acompanhada pelo seu psiquiatra e obstetra; a mulher bipolar pode ser mãe e ter uma criança saudável, como qualquer outra mulher.
Medicação
É uma regra da Medicina, só administrar medicamentos durante a gravidez ou aleitamento quando são muito necessários e durante o menor periodo de tempo possível.
O primeiro trimestre é o mais complicado em termos de medicação. Durante este periodo a medicação é reduzida, ou em certos casos descontinuada, consoante a gravidade da doença.
O risco para o bebé depende do medicamento prescrito, mas o efeito dos medicamentos na gravidez não é completamente conhecido, pelo que salienta mais uma vez a necessidade de planear a gravidez em conjunto com o médico assistente.
Existem fármacos, com os quais já se tem alguma experiência e são seguros de administrar á mulher grávida.
A mulher grávida medicada com Estabilizadores do Humor deve ser seguida regularmente em consultas de obstetrícia. Devem ser feitas regularmente ecografias ao feto, no sentido de despistar qualquer malformação.
Não parar a medicação estabilizadora do humor sem contactar com o psiquiatra assistente.
Estabilizadores do Humor
Os Estabilizadores do Humor são os medicamentos de referência no controlo da Doença Bipolar.
Entre os medicamentos Estabilizadores do Humor clássicos encontram-se o Lítio (Priadel), Valproato de Sódio (Diplexil, Depakine) e a Carbamazepina (Tegretol). Hoje em dia são ainda utilizados outros medicamentos como a Lamotrigina (Lamictal), Topiramato (Topamax), Gabapentina (Neurontim), Olanzapina (Zyprexa), Quetiapina (Seroquel, Alzen) e a Risperidona (Risperdal)
Estes medicamentos reduzem em muito o risco de sofrer novo episódio depressivo ou maníaco, característicos da Doença Bipolar.
È util a monitorização destes medicamentos através de análises sanguineas.
Se a mulher estiver medicada com Lítio (Priadel) deve fazer ecografia fetal com visualização do coração, principalmente depois da 16ª semana. Deve ainda beber muitos líquidos, de preferência água.
Medicamentos como o Valproato de Sódio (Diplexil, Depakine) e a Carbamazepina (Tegretol) podem trazer o risco de uma Espinha Bifida. Este risco situa-se nos 1 a 2 %.
A Espinha Bífida é uma condição rara e o risco é diminuído se for administrado á mulher Ácido Fólico antes da concepção e durante a gravidez.
O Ácido Fólico é uma vitamina que é encontrada em alimentos como o leite de vaca, queijo e legumes. Pode ainda ser prescrito em comprimidos.
É de referir que o maior beneficio desta vitamina ocorre quando administrado antes da gravidez, pelo que o planeamento da gravidez é mais uma vez de importância extrema.
Perto de 1 a 2 semanas antes do parto pode ainda ser necessária a administração de Vitamina K para impedir hemorragias no recém nascido.
Outros medicamentos Psiquiátricos
Em principio não serão necessários outros medicamentos a não ser que existam sintomas de ansiedade marcada, depressão ou sintomas psicóticos.
Nestes casos utilizam-se Ansiolíticos, Antidepressivos ou Antipsicóticos, consoante os sintomas que estiverem presentes.
A toma destes medicamentos durante os primeiros 3 meses pode trazer um diminuido risco de malformações nos membros, boca e maxilar.
Este risco varia muito consoante o medicamento prescrito, pelo que devem ser sempre administrados pelo psiquiatra assistente.
Electroconvulsivoterapia (ECT´s)
A electroconvulsivoterapia em principio só será necessária em situações muito graves, como Depressão Major ou quando existem crises de Manía acompanhadas de sintomas psicóticos.
Contudo, é uma terapêutica eficaz e muito segura durante a gravidez, não existindo grandes riscos, nem para a mãe nem para o bebé.
Episódios Depressivos ou Maníacos durante a gravidez
O aparecimento de Episódios Depressivos ou Maníacos durante a gravidez trazem riscos para o bebé e para a mãe. Devem sempre ser evitadas as crises da doença durante a gravidez.
O risco de aparecimento de sintomas psiquiátricos pode ser muito elevado em alguns doentes se não forem adequadamente tratados.
Estes sintomas trazem sofrimento á mãe e ao bebé, podendo mesmo ser bastante graves e prejudiciais.
Sintomas como a insónia, a perda de apetite e a ansiedade podem prejudicar o desenvolvimento normal do bebé.
Daqui se depreende a necessidade de fazer medicação Estabilizadora do Humor durante este período.
É muito importante a estabilidade emocional durante a gravidez.
O Psiquiatra deve avaliar sempre o risco entre a administração de psicofármacos e o risco de uma doença psiquiátrica não tratada.
O que fazer no caso de aparecerem sintomas depressivos ou maníacos?
Nem sempre é facil fazer a distinção entre as alterações do humor que são normais durante a gravidez e o aparecimento de sintomas depressivos.
É normal durante o primeiro trimestre aparecimento de fadiga, choro fácil ou alteração no apetite. Contudo se estes sintomas não desaparecerem ou agravarem é fundamental entrar em contacto com o psiquiatra.
Uma crise depressiva não tratada é muito prejudicial para o feto e para a mãe.
Os Episódios Maníacos são menos frequentes, mas assim como na Depressão se não forem tratados podem ser muito graves para a mãe e bebé.
È fundamental o reconhecimento precoce destes sintomas e o recurso rápido ao psiquiatra.
Outros factores de risco para o bébé e para a mãe
Outros factores que podem prejudicar o bebé e a mulher, ainda mais do que a medicação, são o consumo de Tabaco, Álcool ou outras drogas durante a gravidez.
O álcool e as drogas de abuso são muito perigosos durante a gravidez e devem ser completamente evitados.
O Tabaco, assim como o Café em excesso (mais de 3 por dia) pode causar atrazo no crescimento do bebé e baixo peso ao nascer.
O que fazer se acidentalmente engravidar ?
- Manter a calma e não entrar em pânico.
- Não parar a medicação prescrita.
- Entrar rapidamente em contacto com o psiquiatra assistente no sentido de reajustar a terapêutica medicamentosa.
- Evitar ao máximo uma gravidez não planeada com a utilização de métodos anticoncepcionais eficazes.
- Assim que souber que está grávida evitar o consumo de tabaco, álcool e outras drogas.
Parto
Perto do parto o seguimento pelo psiquiatra e obstetra deve ser mais regular e deve existir comunicação entre os dois médicos no sentido de orientar estratégias em comum, mais benéficas para a doente e bebé.
O parto deve ser realizado de preferencia num hospital com unidade de cuidados intensivos neonatal.
Na maior parte dos casos a medicação será reduzida 1 a 2 semanas antes do parto. Durante este periodo deve manter contacto regular com o psiquiatra.
A mulher deve ainda ser consultada por um Pediatra, que futuramente irá seguir a criança, no sentido de o informar do diagnóstico e tratamento em curso. Isto é mais importante quando a mulher pretender amamentar o recém nascido.
A mulher bipolar pode ter um parto normal, pode ser utilizada anestesia epidural, cesariana ou qualquer outra técnica utilizada normalmente numa maternidade.
Pós-parto
Este é um periodo de adaptação para qualquer mãe. A mulher tem que se adaptar ás normais alterações hormonais e a uma vida diferente.
A mulher bipolar tem um risco acrescido de sofrer de um Episódio Depressivo ou Maníaco, principalmente nos primeiros 3 meses após o parto.
É fundamental apoio por parte do parceiro e da família.
Neste periodo a medicação se foi parada, é novamente instituída.
Algumas mulheres sofrem de uma situação designada de “Postpartum Blues”, isto é, aparecimento de alguns sintomas depressivos que estão relacionados com alterações hormonais. Estes sintomas devem desaparecer espontaneamente nas 2 primeiras semanas após o parto.
É de referir que tanto o corpo como a mente têm que se adaptar a uma nova situação, o que causa algum stress á mulher. É importante ter em mente que estas alterações do humor podem ser normais.
Depressão Pós-parto
Se os sintomas depressivos não desaparecerem ou agravarem, é provável que a mulher esteja a desenvolver uma Depressão Pós-parto. Nesta situação consultar com urgência o psiquiatra.
Sabe-se que a Depressão Pós-parto é mais frequente em mulheres com Doença Bipolar e deve ser adequadamente tratada.
É importante que a mulher não se sinta culpada por estar deprimida, não tem qualquer culpa da doença que tem.
É ainda importante que a mulher não esconda os sintomas da familia ou do médico, no sentido de ser atempadamente tratada.
A mulher deve ter presente que só estabilizada da sua doença pode cuidar adequadamente do seu filho.
Psicose Puerperal
É uma situação rara mas grave.
A mulher bipolar tem um risco mais elevado de sofrer desta doença do que a mulher não doente.
O risco de desenvolver uma Psicose Puerperal é de cerca de 25 % para cada nova gravidez.
Os sintomas aparecem geralmente nos 10 a 14 dias após o parto e são parecidos com os sintomas da Manía.
Esta situação é grave e deve ser o mais rapidamente possivel tratada.
Aleitamento
O leite materno é o melhor alimento para o bebé nos primeiros 6 meses.
Geralmente não existem grandes contraindicações ao uso de Estabilizadores do Humor como o Valproato de Sódio (Diplexil, Depakine) e a Carbamazepina (Tegretol).
Em relação ao Lítio (Priadel) a utilização durante o aleitamento materno deve ser mais controlada.
Deve haver sempre um aconselhamento com o Psiquiatra e Pediatra no sentido de evitar riscos para a criança.
Cuidando do Bebé
A mulher bipolar é tão capaz de criar um filho como qualquer outra mulher.
É necessária a estabilização da Doença Bipolar para que a mulher seja capaz de desempenhar este papel adequadamente.
É fundamental dormir bem e descansar, assim como ter apoio por parte do companheiro ou família.
A saúde da mãe é o requisito mais importante para o desenvolvimento normal da criança.
António Gomes
Setembro de 2005
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Depressão Unipolar e Doença Bipolar - Importância do Diagnóstico e Tratamento
Alguns dados Epidemiológicos (distribuição demográfica da doença)
A prevalência da Doença Bipolar na população geral é cerca de 0,6 a 0,9%, bastante inferior á prevalência dos Síndromes Depressivos Major Unipolares (3 a 4 %). Contudo, a Depressão não é uma doença rara, podem ser identificados Síndromes Depressivos Minor em cerca de 13 a 20 % da população geral.
A Doença Bipolar afecta os dois sexos com a mesma frequência e ocorre com maior frequência em indivíduos com história familiar da doença. A Doença Bipolar geralmente tem início na juventude, entre os 18 e 35 anos. Apresenta uma tendência hereditária, contudo, a probabilidade de um doente Bipolar ter um filho Bipolar é baixa (cerca de 10%).
Manifestações Clínicas
A Doença Bipolar e a Depressão Unipolar são designadas de Perturbações do Humor. As Perturbações do Humor evoluem com períodos de crise alternando com períodos de remissão dos sintomas.
Na Depressão Unipolar, só existe um pólo, o pólo Depressivo, tendo estes doentes Episódios Depressivos Major e períodos livres de doença.
A Doença Bipolar, pelo contrário, é caracterizada pela existência de dois pólos, o Depressivo e o Maníaco. Tipicamente estes doentes têm crises Depressivas alternando com Episódios Maníacos e períodos livres de doença. A Depressão é uma doença com manifestações heterogéneas. Existe uma grande variabilidade na sua apresentação clínica.
Os sintomas mais frequentes são:
- humor triste
- perda de interesse nas actividades do quotidiano
- perda da capacidade de sentir prazer (Anedonia)
- sentimentos de desvalorização ou culpabilidade excessiva
- diminuição da capacidade de concentração
- pensamentos de morte ou ideação suicida
- irritabilidade
- perturbações do sono (insónia ou hipersónia)
- aumento ou diminuição de peso
- agitação ou inibição psicomotora
- perda de energia (astenia)
- dores de cabeça (cefaleias)
Os Episódios Maníacos são menos frequentes que as crises depressivas e correspondem ao seu oposto. São caracterizados por humor anormalmente elevado, expansivo ou irritabilidade intensa. Os Estados Maníacos apresentam diversos níveis de gravidade que vão desde a elacção do humor (formas leves), á Hipomanía (forma moderada caracterizada principalmente por euforia) e finalmente à Mania que pode ser acompanhada por sintomas psicóticos.
Como já foi referido, a presença de um Episódio Maníaco ou Hipomaníaco, aponta para a presença de uma Doença Bipolar. Existe uma manifestação particular da Doença Bipolar designada de Estado Misto. Nesta situação ocorrem sintomas depressivos associados a alguns sintomas da Mania.
Importância do Diagnóstico e Tratamento
O diagnóstico destas duas Perturbações do Humor é fundamental para o início de terapêutica específica e controlo dos seus sintomas. Quando sujeitas a tratamento adequado as Perturbações do Humor são doenças controláveis, melhorando em muito o prognóstico de uma doença que pode ser fortemente incapacitante.
Metade dos doentes que param a terapêutica de manutenção recaem ao fim de seis meses. Tanto a Depressão Unipolar como a Doença Bipolar são doenças que causam marcada diminuição no funcionamento do sujeito e apresentam morbilidade (principalmente cardiovascular) elevada. São doenças que têm sérios riscos para a saúde, quando não tratadas, tendo uma considerável taxa de mortalidade.
Sendo doenças cujo início geralmente ocorre em idades jovens, mais ainda se salienta a importância do tratamento, visto o forte impacto que pode ter na vida futura da pessoa afectada. O risco mais grave para a vida do doente é representado pelo suicídio. Existem com frequência nos síndromes depressivos comportamentos auto-agressivos que se podem manifestar de maneira directa através do suicídio, ou por meio de condutas auto- destrutivas como: alcoolismo, abuso de drogas, tabagismo excessivo, condução perigosa, abandono de medicação em doenças crónicas, etc.
O suicídio consumado é mais frequente no sexo masculino e em doentes Bipolares. Entre 15 a 18 % dos doentes Bipolares morrem por suicídio. É importante detectar esta ideação suicida precocemente e tratar de forma adequada. É essencial que o paciente reconheça a natureza mórbida destes pensamentos, visto estes ocorrerem no curso de uma descompensação da doença e a capacidade de juízo da pessoa estar reduzida.
Num Episódio Maníaco é frequente a pessoa ter comportamentos de risco que normalmente não ocorreriam, por exemplo desinibição sexual, gastos excessivos de dinheiro, agressividade, condução perigosa; que podem trazer consequências negativas para o doente. O tratamento é fundamental porque quanto mais crises a pessoa tiver, mais difícil e mais tempo demoram a ser controladas. Isto implica internamentos mais prolongados, doses mais elevadas de medicação e consequentemente mais efeitos secundários.
Os doentes mais dispostos a aceitar a medicação e a reconhecer os sintomas prodrómicos (iniciais), recaem com menor frequência.
Sintomas Prodrómicos
Os sintomas pródromicos são sintomas que geralmente aparecem no início de uma crise Depressiva ou Maníaca. Assim sendo, são os primeiros sintomas a denunciar uma crise em evolução pelo que também são designados de “sinais de alerta”.
Estes incluem:
- humor depressivo ou euforia
- falta de energia ou actividade excessiva
- dificuldade de concentração
- insónia ou diminuição da necessidade de dormir
- perda de apetite
As alterações do sono estão quase sempre presentes no fenómeno de “viragem” do humor: Depressão ! Manía ou Manía ! Depressão e desempenham um papel importante no início da recaída. É importante detectar as alterações do padrão de sono, principalmente a insónia, visto ser um dos principais sintomas prodrómicos. Quase invariavelmente no início de uma crise maníaca há insónia.
Os sintomas prodrómicos tendem a ser constantes no mesmo doente, isto é, as crises geralmente iniciam-se com a mesma sequência de sintomas. Pelo referido é fundamental reconhecer e detectar precocemente estes sintomas e entrar em contacto com o Psiquiatra assistente caso ocorram.
Através de um reajuste na medicação é possível abortar a crise Depressiva ou Maníaca logo no seu início. Por vezes isto não é possível, mas quanto mais precocemente se inicie o tratamento medicamentoso, mais rapidamente o doente responde á terapêutica, menos severa é a crise e menor o tempo de internamento (se eventualmente for necessário).
Existem factores precipitantes que podem desencadear uma crise depressiva ou maníaca, entre os quais:
- acontecimentos de vida traumáticos ou “stressantes” (life events), ex: perda de familiar, perda de emprego, etc.
- uso de substâncias (álcool ou drogas)
- privação de sono (associa-se com frequência ao desencadear de elevação do humor e Hipomanía/Manía)
Circunstancias de vida em que a pessoa se vê submetida a stress marcado intervêm no aparecimento da Doença Bipolar ou Unipolar em pessoas com vulnerabilidade genética. Á medida que as crises são mais frequentes o peso dos acontecimentos de vida vai sendo menor, aparecendo as crises muitas vezes sem factor precipitante identificável, numa sequência em que cada crise facilita a seguinte.
Medicamentos utilizados na Doença Bipolar e Unipolar
A Doença Bipolar é tratada com fármacos designados de Estabilizadores do Humor. Estes fármacos exercem a sua acção, como o nome indica, impedindo as oscilações de humor que caracterizam esta doença. Entre estes encontram-se o Lítio (Priadel) e Antiepilépticos como o Valproato de Sódio (Diplexil, Depakine), Carbamazepina (Tegretol), Topiramato (Topamax) e Lamotrigina (Lamictal). Hoje em dia os Antipsicóticos Atípicos Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol, Zotepina e Ziprazidona são também utilizados pelas suas propriedades estabilizadoras do humor. Estes medicamentos devem ser tomados sempre para impedir novas crises, mesmo nos intervalos livres de doença.
A Doença Bipolar e a Depressão Unipolar são doenças crónicas pelo que a terapêutica de manutenção deve ser sempre mantida. Se ocorrerem efeitos secundários desagradáveis ou mesmo que a pessoa se sinta livre da doença deve sempre consultar o médico antes de parar a medicação. O risco de recaída, como já referido, é muito elevado.
As Crises Depressivas são tratadas com Antidepressivos (não consensual)e Estabilizadores do Humor. Existem inúmeros Antidepressivos no mercado, tendo entre eles perfis distintos. São eficazes no alívio dos sintomas quando utilizados em doses adequadas e por período de tempo sufuciente. Os Antidepressivos actualmente disponíveis têm um efeito lento, demoram cerca de 3 a 4 semanas a desencadear a sua acção. Os Antidepressivos devem ser mantidos por períodos de tempo prolongados, mesmo após a remissão do quadro clínico (cerca de seis meses a um ano). O uso de Antidepressivos na fase depressiva da Doença Bipolar deve ser criterioso pois pode induzir “viragem” para a Mania. As Crises Depressivas cursam frequentemente com sintomas de Ansiedade e Insónia, pelo que são utilizados Ansiolíticos e Hipnóticos.
Os Episódios Maníacos apresentam com frequência sintomas psicóticos (ideias delirantes e por vezes alucinações) que são tratados com fármacos designados de Antipsicóticos associados aos Estabilizadores do Humor. Estes fármacos são ainda úteis na agitação psicomotora característica da Mania. São também com frequência utilizados Ansiolíticos e Hipnóticos, no sentido de regularizar o sono e reduzir a Ansiedade.
Conclusões
A terapêutica medicamentosa é fundamental no controlo das crises (fase aguda) das Perturbações do Humor, mas também é muito importante aTerapêutica de Manutenção com Estabilizadores do Humor. Além do tratamento farmacológico é muito importante divulgar informação acerca desta doença para doentes e familiares (psicoeducação). Isto permite melhor aceitação e reconhecimento da doença, assim como do seu caracter recorrente, permite a deteção precoce de sintomas prodrómicos, faz reconhecer o risco do uso de álcool ou drogas e fomenta a adesão á medicação. Um tratamento farmacológico adequado desde o início e um complemento psicoeducativo são fundamentais para prevenir a maior parte das complicações da doença. Entre estas encontram-se, além do suicídio, a aceleração dos ciclos (ciclação rápida), a cronificação (persistência constante de sintomas depressivos ou maníacos), o abuso de substâncias (muitas vezes as drogas ou o álcool são utilizados com efeitos “terapêuticos” no alívio dos sintomas depressivos ou ansiosos agravando a doença), a conflituosidade familiar e ruptura conjugal e a deterioração laboral e social.
A prevalência da Doença Bipolar na população geral é cerca de 0,6 a 0,9%, bastante inferior á prevalência dos Síndromes Depressivos Major Unipolares (3 a 4 %). Contudo, a Depressão não é uma doença rara, podem ser identificados Síndromes Depressivos Minor em cerca de 13 a 20 % da população geral.
A Doença Bipolar afecta os dois sexos com a mesma frequência e ocorre com maior frequência em indivíduos com história familiar da doença. A Doença Bipolar geralmente tem início na juventude, entre os 18 e 35 anos. Apresenta uma tendência hereditária, contudo, a probabilidade de um doente Bipolar ter um filho Bipolar é baixa (cerca de 10%).
Manifestações Clínicas
A Doença Bipolar e a Depressão Unipolar são designadas de Perturbações do Humor. As Perturbações do Humor evoluem com períodos de crise alternando com períodos de remissão dos sintomas.
Na Depressão Unipolar, só existe um pólo, o pólo Depressivo, tendo estes doentes Episódios Depressivos Major e períodos livres de doença.
A Doença Bipolar, pelo contrário, é caracterizada pela existência de dois pólos, o Depressivo e o Maníaco. Tipicamente estes doentes têm crises Depressivas alternando com Episódios Maníacos e períodos livres de doença. A Depressão é uma doença com manifestações heterogéneas. Existe uma grande variabilidade na sua apresentação clínica.
Os sintomas mais frequentes são:
- humor triste
- perda de interesse nas actividades do quotidiano
- perda da capacidade de sentir prazer (Anedonia)
- sentimentos de desvalorização ou culpabilidade excessiva
- diminuição da capacidade de concentração
- pensamentos de morte ou ideação suicida
- irritabilidade
- perturbações do sono (insónia ou hipersónia)
- aumento ou diminuição de peso
- agitação ou inibição psicomotora
- perda de energia (astenia)
- dores de cabeça (cefaleias)
Os Episódios Maníacos são menos frequentes que as crises depressivas e correspondem ao seu oposto. São caracterizados por humor anormalmente elevado, expansivo ou irritabilidade intensa. Os Estados Maníacos apresentam diversos níveis de gravidade que vão desde a elacção do humor (formas leves), á Hipomanía (forma moderada caracterizada principalmente por euforia) e finalmente à Mania que pode ser acompanhada por sintomas psicóticos.
Como já foi referido, a presença de um Episódio Maníaco ou Hipomaníaco, aponta para a presença de uma Doença Bipolar. Existe uma manifestação particular da Doença Bipolar designada de Estado Misto. Nesta situação ocorrem sintomas depressivos associados a alguns sintomas da Mania.
Importância do Diagnóstico e Tratamento
O diagnóstico destas duas Perturbações do Humor é fundamental para o início de terapêutica específica e controlo dos seus sintomas. Quando sujeitas a tratamento adequado as Perturbações do Humor são doenças controláveis, melhorando em muito o prognóstico de uma doença que pode ser fortemente incapacitante.
Metade dos doentes que param a terapêutica de manutenção recaem ao fim de seis meses. Tanto a Depressão Unipolar como a Doença Bipolar são doenças que causam marcada diminuição no funcionamento do sujeito e apresentam morbilidade (principalmente cardiovascular) elevada. São doenças que têm sérios riscos para a saúde, quando não tratadas, tendo uma considerável taxa de mortalidade.
Sendo doenças cujo início geralmente ocorre em idades jovens, mais ainda se salienta a importância do tratamento, visto o forte impacto que pode ter na vida futura da pessoa afectada. O risco mais grave para a vida do doente é representado pelo suicídio. Existem com frequência nos síndromes depressivos comportamentos auto-agressivos que se podem manifestar de maneira directa através do suicídio, ou por meio de condutas auto- destrutivas como: alcoolismo, abuso de drogas, tabagismo excessivo, condução perigosa, abandono de medicação em doenças crónicas, etc.
O suicídio consumado é mais frequente no sexo masculino e em doentes Bipolares. Entre 15 a 18 % dos doentes Bipolares morrem por suicídio. É importante detectar esta ideação suicida precocemente e tratar de forma adequada. É essencial que o paciente reconheça a natureza mórbida destes pensamentos, visto estes ocorrerem no curso de uma descompensação da doença e a capacidade de juízo da pessoa estar reduzida.
Num Episódio Maníaco é frequente a pessoa ter comportamentos de risco que normalmente não ocorreriam, por exemplo desinibição sexual, gastos excessivos de dinheiro, agressividade, condução perigosa; que podem trazer consequências negativas para o doente. O tratamento é fundamental porque quanto mais crises a pessoa tiver, mais difícil e mais tempo demoram a ser controladas. Isto implica internamentos mais prolongados, doses mais elevadas de medicação e consequentemente mais efeitos secundários.
Os doentes mais dispostos a aceitar a medicação e a reconhecer os sintomas prodrómicos (iniciais), recaem com menor frequência.
Sintomas Prodrómicos
Os sintomas pródromicos são sintomas que geralmente aparecem no início de uma crise Depressiva ou Maníaca. Assim sendo, são os primeiros sintomas a denunciar uma crise em evolução pelo que também são designados de “sinais de alerta”.
Estes incluem:
- humor depressivo ou euforia
- falta de energia ou actividade excessiva
- dificuldade de concentração
- insónia ou diminuição da necessidade de dormir
- perda de apetite
As alterações do sono estão quase sempre presentes no fenómeno de “viragem” do humor: Depressão ! Manía ou Manía ! Depressão e desempenham um papel importante no início da recaída. É importante detectar as alterações do padrão de sono, principalmente a insónia, visto ser um dos principais sintomas prodrómicos. Quase invariavelmente no início de uma crise maníaca há insónia.
Os sintomas prodrómicos tendem a ser constantes no mesmo doente, isto é, as crises geralmente iniciam-se com a mesma sequência de sintomas. Pelo referido é fundamental reconhecer e detectar precocemente estes sintomas e entrar em contacto com o Psiquiatra assistente caso ocorram.
Através de um reajuste na medicação é possível abortar a crise Depressiva ou Maníaca logo no seu início. Por vezes isto não é possível, mas quanto mais precocemente se inicie o tratamento medicamentoso, mais rapidamente o doente responde á terapêutica, menos severa é a crise e menor o tempo de internamento (se eventualmente for necessário).
Existem factores precipitantes que podem desencadear uma crise depressiva ou maníaca, entre os quais:
- acontecimentos de vida traumáticos ou “stressantes” (life events), ex: perda de familiar, perda de emprego, etc.
- uso de substâncias (álcool ou drogas)
- privação de sono (associa-se com frequência ao desencadear de elevação do humor e Hipomanía/Manía)
Circunstancias de vida em que a pessoa se vê submetida a stress marcado intervêm no aparecimento da Doença Bipolar ou Unipolar em pessoas com vulnerabilidade genética. Á medida que as crises são mais frequentes o peso dos acontecimentos de vida vai sendo menor, aparecendo as crises muitas vezes sem factor precipitante identificável, numa sequência em que cada crise facilita a seguinte.
Medicamentos utilizados na Doença Bipolar e Unipolar
A Doença Bipolar é tratada com fármacos designados de Estabilizadores do Humor. Estes fármacos exercem a sua acção, como o nome indica, impedindo as oscilações de humor que caracterizam esta doença. Entre estes encontram-se o Lítio (Priadel) e Antiepilépticos como o Valproato de Sódio (Diplexil, Depakine), Carbamazepina (Tegretol), Topiramato (Topamax) e Lamotrigina (Lamictal). Hoje em dia os Antipsicóticos Atípicos Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol, Zotepina e Ziprazidona são também utilizados pelas suas propriedades estabilizadoras do humor. Estes medicamentos devem ser tomados sempre para impedir novas crises, mesmo nos intervalos livres de doença.
A Doença Bipolar e a Depressão Unipolar são doenças crónicas pelo que a terapêutica de manutenção deve ser sempre mantida. Se ocorrerem efeitos secundários desagradáveis ou mesmo que a pessoa se sinta livre da doença deve sempre consultar o médico antes de parar a medicação. O risco de recaída, como já referido, é muito elevado.
As Crises Depressivas são tratadas com Antidepressivos (não consensual)e Estabilizadores do Humor. Existem inúmeros Antidepressivos no mercado, tendo entre eles perfis distintos. São eficazes no alívio dos sintomas quando utilizados em doses adequadas e por período de tempo sufuciente. Os Antidepressivos actualmente disponíveis têm um efeito lento, demoram cerca de 3 a 4 semanas a desencadear a sua acção. Os Antidepressivos devem ser mantidos por períodos de tempo prolongados, mesmo após a remissão do quadro clínico (cerca de seis meses a um ano). O uso de Antidepressivos na fase depressiva da Doença Bipolar deve ser criterioso pois pode induzir “viragem” para a Mania. As Crises Depressivas cursam frequentemente com sintomas de Ansiedade e Insónia, pelo que são utilizados Ansiolíticos e Hipnóticos.
Os Episódios Maníacos apresentam com frequência sintomas psicóticos (ideias delirantes e por vezes alucinações) que são tratados com fármacos designados de Antipsicóticos associados aos Estabilizadores do Humor. Estes fármacos são ainda úteis na agitação psicomotora característica da Mania. São também com frequência utilizados Ansiolíticos e Hipnóticos, no sentido de regularizar o sono e reduzir a Ansiedade.
Conclusões
A terapêutica medicamentosa é fundamental no controlo das crises (fase aguda) das Perturbações do Humor, mas também é muito importante aTerapêutica de Manutenção com Estabilizadores do Humor. Além do tratamento farmacológico é muito importante divulgar informação acerca desta doença para doentes e familiares (psicoeducação). Isto permite melhor aceitação e reconhecimento da doença, assim como do seu caracter recorrente, permite a deteção precoce de sintomas prodrómicos, faz reconhecer o risco do uso de álcool ou drogas e fomenta a adesão á medicação. Um tratamento farmacológico adequado desde o início e um complemento psicoeducativo são fundamentais para prevenir a maior parte das complicações da doença. Entre estas encontram-se, além do suicídio, a aceleração dos ciclos (ciclação rápida), a cronificação (persistência constante de sintomas depressivos ou maníacos), o abuso de substâncias (muitas vezes as drogas ou o álcool são utilizados com efeitos “terapêuticos” no alívio dos sintomas depressivos ou ansiosos agravando a doença), a conflituosidade familiar e ruptura conjugal e a deterioração laboral e social.
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A Depressão na Primeira Pessoa
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" Nunca pensei que, ao fim de 8 anos, ainda estivesse a braços com a luta contra o monstro invisível que é a Depressão.
Nunca pensei que esse monstro que se apodera do nosso corpo e mente pudesse ser tão forte, roubando-nos as forças, as vontades, os sonhos, a esperança e a vontade de viver, deixando um rasto de medo, de desilusão e fraqueza. O medo enfraquece-nos, atormenta-nos. Impede-nos de viver plenamente a vida. A desilusão segue-se ao medo ... e se ? Perguntamo-nos com frequência. Detesto o "e se ". Implica que tudo poderia ter sido diferente. A verdade é que podia. O confronto diário com esta verdade é duro. A minha Depressão processou-se em três fases, que passo a descrever : |
Fase 1: O Buraco Negro
Nesta fase tudo era escuridão. O quarto no qual dormia cerca de 16 horas por dia tinha que estar escuro. A minha mente, quando me deitava no sofá de costas para a televisão, também vivia mergulhada na penumbra. Isolei-me de tal forma do mundo exterior, que deixei de atender o telefone, ver televisão ou ouvir rádio. Os amigos foram-se afastando a pouco e pouco, até que deixaram de telefonar. Quando me apercebi já não tinha amigos. Foi também nesta fase que planeei, durante um mês, o meu suicídio. Todos os dias dizia que era amanhã. Não tive coragem para o fazer, daí todos os dias o adiar. Na minha opinião é precisa muita coragem para atentarmos contra a própria vida. Sim, quem se suicida teve a coragem de dizer basta e executa-lo. Foi graças ao meu marido que me faltou a coragem. Saber que quem me encontraria morta seria ele, demoveu-me. Ele não merecia culpar-se o resto da vida por um acto meu. Esta fase durou dois anos. Dois anos em que vivi como um autómato : comia e dormia. Nada mais.
Fase 2: A Luz ao Fundo do Túnel
Nesta fase, comecei a conseguir ir ao café, que fica a 5 minutos de casa, a pé. Não me conseguia ainda deslocar a sítios mais distantes, mais movimentados, mais barulhentos, como um centro comercial, sem ter um ataque de pânico. Foi muito difícil passar por esta fase, sentia-me impotente em relação a tudo. Nada me distraía. Nada me contentava. Não me conseguia concentrar em nada, pelo que as minhas distrações habituais como ler ou ir ao cinema ficaram de lado. O esforço para conseguir voltar a ler foi quase sobre-humano. Quando passava para a segunda página, não me lembrava do que tinha lido na primeira. Mas não desisti e o esforço compensou. Foi também nesta fase que fiz nove sessões de electrochoques. Permitiram reduzir a medicação que me deixava mais dopada. Afectaram-me muito a memória. Ainda hoje, não me consigo lembrar de livros que li nessa altura. Esta fase durou quase dois anos.
Fase 3: E o Sol Acontece
O facto mais importante desta fase foi ter conseguido regressar ao trabalho. Esta foi a minha maior vitória, quando os médicos me confessaram que recearam que pudesse não o conseguir. Continuo a ter crises em que por alguns dias regresso ao buraco negro, mas rapidamente de lá saio quando vislumbro a luz ao fundo do túnel. Nesta fase, o Sol voltou a brilhar. Não estou curada, mas para lá caminho a cada dia que passa. Os dias de Sol alternam-se com alguns de tempestade, mas como sabemos, não há tempestade que para sempre dure, não é ? O meu maior sonho é, neste momento, voltar a ter uma vida normal. Uma vida em que não necessite de medicamentos para me conseguir manter à tona de água.
Os meus agradecimentos:
Ao meu marido. O seu apoio incondicional foi fulcral na minha recuperação. Aos meus médicos, a Profª Elsa Lara e Dr. António Gomes pelo acompanhamento atento, e a amizade que nasceu entre nós. À minha entidade patronal, o Novo Banco, por não terem desistido de mim. Aos meus chefes, Dr. Pedro Coelho e Drª Fernanda Gonçalves por terem apostado em mim, e pela fé que em mim depositam todos os dias. "
Nesta fase tudo era escuridão. O quarto no qual dormia cerca de 16 horas por dia tinha que estar escuro. A minha mente, quando me deitava no sofá de costas para a televisão, também vivia mergulhada na penumbra. Isolei-me de tal forma do mundo exterior, que deixei de atender o telefone, ver televisão ou ouvir rádio. Os amigos foram-se afastando a pouco e pouco, até que deixaram de telefonar. Quando me apercebi já não tinha amigos. Foi também nesta fase que planeei, durante um mês, o meu suicídio. Todos os dias dizia que era amanhã. Não tive coragem para o fazer, daí todos os dias o adiar. Na minha opinião é precisa muita coragem para atentarmos contra a própria vida. Sim, quem se suicida teve a coragem de dizer basta e executa-lo. Foi graças ao meu marido que me faltou a coragem. Saber que quem me encontraria morta seria ele, demoveu-me. Ele não merecia culpar-se o resto da vida por um acto meu. Esta fase durou dois anos. Dois anos em que vivi como um autómato : comia e dormia. Nada mais.
Fase 2: A Luz ao Fundo do Túnel
Nesta fase, comecei a conseguir ir ao café, que fica a 5 minutos de casa, a pé. Não me conseguia ainda deslocar a sítios mais distantes, mais movimentados, mais barulhentos, como um centro comercial, sem ter um ataque de pânico. Foi muito difícil passar por esta fase, sentia-me impotente em relação a tudo. Nada me distraía. Nada me contentava. Não me conseguia concentrar em nada, pelo que as minhas distrações habituais como ler ou ir ao cinema ficaram de lado. O esforço para conseguir voltar a ler foi quase sobre-humano. Quando passava para a segunda página, não me lembrava do que tinha lido na primeira. Mas não desisti e o esforço compensou. Foi também nesta fase que fiz nove sessões de electrochoques. Permitiram reduzir a medicação que me deixava mais dopada. Afectaram-me muito a memória. Ainda hoje, não me consigo lembrar de livros que li nessa altura. Esta fase durou quase dois anos.
Fase 3: E o Sol Acontece
O facto mais importante desta fase foi ter conseguido regressar ao trabalho. Esta foi a minha maior vitória, quando os médicos me confessaram que recearam que pudesse não o conseguir. Continuo a ter crises em que por alguns dias regresso ao buraco negro, mas rapidamente de lá saio quando vislumbro a luz ao fundo do túnel. Nesta fase, o Sol voltou a brilhar. Não estou curada, mas para lá caminho a cada dia que passa. Os dias de Sol alternam-se com alguns de tempestade, mas como sabemos, não há tempestade que para sempre dure, não é ? O meu maior sonho é, neste momento, voltar a ter uma vida normal. Uma vida em que não necessite de medicamentos para me conseguir manter à tona de água.
Os meus agradecimentos:
Ao meu marido. O seu apoio incondicional foi fulcral na minha recuperação. Aos meus médicos, a Profª Elsa Lara e Dr. António Gomes pelo acompanhamento atento, e a amizade que nasceu entre nós. À minha entidade patronal, o Novo Banco, por não terem desistido de mim. Aos meus chefes, Dr. Pedro Coelho e Drª Fernanda Gonçalves por terem apostado em mim, e pela fé que em mim depositam todos os dias. "
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" Ser Bipolar"
Esta pequena reflexão foi motivada pela leitura de um texto escrito por uma doente bipolar que na altura se encontrava internada num serviço de doentes psiquiátricos agudos no Hospital Júlio de Matos. A Sónia (nome fictício) tem 26 anos de idade e três filhos e tinha sido internada na sequência de um Episódio Maníaco. A sua doença é resistente à medicação e os sintomas difíceis de controlar. Encontrava-se já internada há cerca de mês e meio, e nos dias anteriores à doente me ter entregue o texto, tinha sido alertado pelos enfermeiros do serviço para uma alteração do comportamento desta doente. De facto tinha melhorado um pouco, estava menos querelante e apelativa, tinha começado a escrever e a pintar, actividades que apreciava muito. Começou por me ler alguns dos seus poemas, alguns muito bons, até que me leu o seguinte texto:
“ Ser bipolar, é entrar em transe, é correr sem nunca parar, nesse momento não há amigos, não existem filhos, só o desespero, a solidão. A obscuridade da vida penetra fundo o pensamento, os caminhos são incertos, a noite não existe. A crise! Aparece sem avisar, nem pergunta se pode entrar, a boa educação cede á angústia e á tristeza, os pensamentos andam a 500 á hora em torno da nossa cabeça. É como uma bomba, mas sem tempo marcado pois dá a sensação que vai explodir, mas não explode, atormenta o nosso ser como se dele fosse dona. Ter uma crise é entrar por uma porta virtual como se fosse arrastada, para um mundo diferente onde tudo o que aprendemos é esquecido e agimos inconscientemente. Aquela menina que cresceu sem pai, que aprendeu cedo que a vida é injusta e nem tudo o que queremos podemos ter, volta à minha alma e então choro, choro sem parar por sentir falta de quem me compreendia sem ser preciso eu falar. Este gene maldito que herdei pode me tirar tudo á minha vida, mas eu sei que quero ser forte e vou sê-lo para não me deixar vencer. Tanta gente boa que põe termo á vida voluntariamente transportando apenas a sua tristeza aos seus entes que irão viver a vida na saudade, atormentados por uma dor que os acompanhará até á hora em que dirão também adeus á vida. São pessoas que se entregam á dor, ao sofrimento e se iludem de que não há mais nada a fazer senão de decidirem que o melhor é morrer. Pesa-me na consciência que eu também tenha vontade de morrer, de pôr fim ao meu sofrimento da pior maneira, mas existe qualquer coisa que me afasta esse pensamento da cabeça e resolvo que o melhor a fazer é lutar, lutar por mim, pelos filhos, por aqueles que me amam e não querem dizer-me adeus.”
Sónia
Neste texto estão patentes muitos dos sintomas da doença mental e a maneira como são vistos por uma doente a recuperar de uma crise. Está patente o caracter angustiante e involuntário do adoecer mental e a revolta e impotência que geram. Está ainda patente a luta contra a ideação suicida, que por vezes parece ser a única saída; e o forte vínculo afectivo que prende a pessoa à vida apesar do esmorecimento da esperança.
“ Ser bipolar, é entrar em transe, é correr sem nunca parar, nesse momento não há amigos, não existem filhos, só o desespero, a solidão. A obscuridade da vida penetra fundo o pensamento, os caminhos são incertos, a noite não existe. A crise! Aparece sem avisar, nem pergunta se pode entrar, a boa educação cede á angústia e á tristeza, os pensamentos andam a 500 á hora em torno da nossa cabeça. É como uma bomba, mas sem tempo marcado pois dá a sensação que vai explodir, mas não explode, atormenta o nosso ser como se dele fosse dona. Ter uma crise é entrar por uma porta virtual como se fosse arrastada, para um mundo diferente onde tudo o que aprendemos é esquecido e agimos inconscientemente. Aquela menina que cresceu sem pai, que aprendeu cedo que a vida é injusta e nem tudo o que queremos podemos ter, volta à minha alma e então choro, choro sem parar por sentir falta de quem me compreendia sem ser preciso eu falar. Este gene maldito que herdei pode me tirar tudo á minha vida, mas eu sei que quero ser forte e vou sê-lo para não me deixar vencer. Tanta gente boa que põe termo á vida voluntariamente transportando apenas a sua tristeza aos seus entes que irão viver a vida na saudade, atormentados por uma dor que os acompanhará até á hora em que dirão também adeus á vida. São pessoas que se entregam á dor, ao sofrimento e se iludem de que não há mais nada a fazer senão de decidirem que o melhor é morrer. Pesa-me na consciência que eu também tenha vontade de morrer, de pôr fim ao meu sofrimento da pior maneira, mas existe qualquer coisa que me afasta esse pensamento da cabeça e resolvo que o melhor a fazer é lutar, lutar por mim, pelos filhos, por aqueles que me amam e não querem dizer-me adeus.”
Sónia
Neste texto estão patentes muitos dos sintomas da doença mental e a maneira como são vistos por uma doente a recuperar de uma crise. Está patente o caracter angustiante e involuntário do adoecer mental e a revolta e impotência que geram. Está ainda patente a luta contra a ideação suicida, que por vezes parece ser a única saída; e o forte vínculo afectivo que prende a pessoa à vida apesar do esmorecimento da esperança.
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Esquizofrenia - Breve Descrição da Doença
Introdução
A Esquizofrenia é uma doença caracterizada pela presença de sintomas psicóticos e por uma multiplicidade de sintomas que refletem um vasto leque de disfunções cognitivas.
Nesta doença existem anomalias da percepção, da comunicação, da atenção, dos afectos e da função motora. Os sintomas psicóticos incluem as ideias delirantes (delírios) e as alucinações. Tipicamente o doente não percebe que as sensações e percepções estranhas que está a sofrer têm origem numa doença. Os sintomas psicóticos classificam- se em positivos e negativos. Sintomas psicóticos podem acompanhar várias doenças do foro médico ou psiquiátrico, mas são a característica principal da Esquizofrenia. Nas fases agudas da Esquizofrenia existe uma total ausência de crítica para a natureza patológica dos sintomas psicóticos (alucinações, ideias delirantes) e a ausência do sentimento de estar doente.
É uma doença que gera incapacidade de grau variável. O tratamento actualmente disponível melhora significativamente o prognóstico desta doença.
Distribuição Sócio-Demográfica
A Esquizofrenia atinge cerca de1% na população geral. Esta cifra é relativamente constante nas várias culturas e sociedades humanas. É uma doença que tem início, em regra, no princípio da idade adulta. Geralmente as primeiras crises aparecem nos homens entre os 20 e os 30 anos e nas mulheres entre os 25 e os 35 anos. O início da doença pode ser súbito (rápido) ou insidioso (mais lento).
História Natural da Esquizofrenia
Esta doença evolui por surtos com períodos de doença alternando com períodos de estabilização. Geralmente existe um agravamento progressivo da doença á medida que surgem surtos psicóticos recorrentes.
Factores de Risco
As drogas de abuso, principalmente: a Cannabis, o Ecstasy, o LSD, a Cocaína e o Álcool são factores precipitantes das crises psicóticas. O consumo destas drogas na adolescência pode desencadear, em indivíduos susceptíveis, o primeiro surto psicótico. O “stress” psicosocial está também implicado no aparecimento dos primeiros surtos psicóticos.
Por vezes a doença aparece sem factor desencadeante aparente.
Causas da Doença
Os factores genéticos são uma importante causa desta doença verificando-se uma tendência familiar. Os filhos de doentes com Esquizofrenia têm maior incidência da doença do que a população geral, cerca de dez vezes mais. Estudos em gémeos demostram maior concordância da doença em gémeos verdadeiros ou homozigóticos (partilham o mesmo património genético) do que em gémeos heterozigóticos (cujo património genético é diferente). Contudo, ainda não foram identificados os genes responsáveis pela doença nem o seu modo de transmissão.
Teoria Dopaminérgica
Na década de 60 do século XX foi descoberto o papel de uma substancia química com funções de neurotransmissão no Sistema Nervoso - a Dopamina. Pensa-se que existam alterações neste neurotransmissor que podem estar na génese de alguns sintomas da Esquizofrenia. Mais tarde descobre-se que a acção dos Antipsicóticos ocorre por bloqueio dos receptores da Dopamina. O excesso de actividade da Dopamina em certas regiões cerebrais é o mecanismo subjacente aos sintomas positivos da Esquizofrenia - as alucinações e as ideias delirantes.
Nos sintomas negativos ocorre o oposto, existe diminuição da actividade da Dopamina noutras regiões cerebrais. Sabe-se ainda que existem alterações noutros neurotransmissores como na Serotonina e no Glutamato.
Manifestações Clínicas
A Esquizofrenia apresenta uma grande variabilidade de sintomas que são divididos em: Sintomas Positivos (ou produtivos) Sintomas Negativos, Sintomas Cognitivos e Sintomas do Humor.
Sintomas “Positivos”
Estes incluem as ideias delirantes (ou delírios), as alucinações, as alterações da linguagem e da comunicação, os sintomas catatónicos e a agitação.
Tipos de Delírio
As temáticas mais frequentes são os delírios persecutórios (a pessoa sente-se perseguida e ameaçada), os delírios místicos e os delírios de grandiosidade. Existem ainda outros tipos de ideias delirantes como: o delírio de transformação (metamorfose delirante) e o delírio de influenciamento (o doente pensa que é controlado ou comandado por outras pessoas).
Tipos de Alucinações
As alucinações referem-se a percepções sem um objecto que as desencadeie. As alucinações podem ocorrer em várias esferas sensoriais e podem ser visuais, olfativas, gustativas ou tácteis. O doente pode ver, ouvir, sentir ou cheirar coisas que não existem. As alucinações mais frequentes são auditivas e caracterizam-se por "vozes" que o doente ouve dentro da sua cabeça. Com frequência estas “vozes” dialogam entre si, fazem comentários ou críticas acerca do comportamento do doente, insultam-no ou dão-lhe ordens.
Sintomas "Negativos"
Estes sintomas referem-se a sintomas que são menos óbvios que os delírios ou alucinações e são responsáveis, em larga medida, pela incapacidade gerada por esta doença. Estes sintomas incluem: a Avolição – incapacidade de iniciar um comportamento dirigido a um objectivo, a Alogia – restrição na fluência e produtividade de pensamento e discurso; o Embotamento Afectivo - alteração marcada nos afectos e Apatia.
Sintomas Cognitivos e do Humor
Os sintomas cognitivos na Esquizofrenia incluem a perda de capacidades intelectuais que se designam por deficits cognitivos. Ocorre também em alguns doentes deterioração da personalidade que vai ocorrendo na sequência das crises psicóticas. Os deficits cognitivos são referidos em doentes com Esquizofrenia desde as primeiras descrições da doença (Kraeplin, Bleuler), contudo apenas recentemente foram alvo de estudo e de possível intervenção terapêutica. Estes deficits limitam o doente na sua capacidade de aprender e manter competências necessárias ao normal “funcionamento” social e estão fortemente relacionados com o prognóstico da doença. Os deficits cognitivos na Esquizofrenia incluem perturbações da atenção, da memória, da linguagem e da capacidade de resolução de problemas (Funções Executivas).
Os sintomas do humor são predominantemente sintomas depressivos, que também podem ocorrer nestes pacientes. A ansiedade é também frequente nesta doença.
Classificação
A Esquizofrenia divide-se em vários tipos com diferentes manifestações clínicas e prognósticos:
- Esquizofrenia Paranóide – existe um predomínio de sintomas positivos - ideias delirantes (persecutórias, megalómanas) e alucinações predominantemente auditivas
- Esquizofrenia Hebefrénica – predominam os sintomas negativos - desorganização do discurso e comportamento e alteração nos afectos (inapropriado ou embotado)
- Esquizofrenia Catatónica - predominam alterações psicomotoras - imobilidade motora, agitação extrema, negativismo ou mutismo
- Esquizofrenia Residual – Presença de sintomas residuais (cognitivos) geralmente após vários surtos psicóticos
Tratamento da Esquizofrenia
No tratamento desta doença são utilizados principalmente medicamentos Antipsicóticos. Contudo, também é muito importante a reabilitação e integração social, assim como alguns tipos de Psicoterapia. É fundamental a medicação e o acompanhamento em consultas regulares de Psiquiatria. A reabilitação psicosocial é feita em Hospitais de Dia, Residências Terapêuticas, empregos protegidos, Fóruns Sócio-Ocupacionais através do treino de aptidões sociais. A estabilização clínica da doença e a reabilitação psicosocial são fundamentais para impedir a deterioração cognitiva e fomentar a reintegração do doente na sociedade. Está demonstrado que os Antipsicóticos Atípicos têm maior eficácia nesta área do que os Clássicos.
A Esquizofrenia é uma doença caracterizada pela presença de sintomas psicóticos e por uma multiplicidade de sintomas que refletem um vasto leque de disfunções cognitivas.
Nesta doença existem anomalias da percepção, da comunicação, da atenção, dos afectos e da função motora. Os sintomas psicóticos incluem as ideias delirantes (delírios) e as alucinações. Tipicamente o doente não percebe que as sensações e percepções estranhas que está a sofrer têm origem numa doença. Os sintomas psicóticos classificam- se em positivos e negativos. Sintomas psicóticos podem acompanhar várias doenças do foro médico ou psiquiátrico, mas são a característica principal da Esquizofrenia. Nas fases agudas da Esquizofrenia existe uma total ausência de crítica para a natureza patológica dos sintomas psicóticos (alucinações, ideias delirantes) e a ausência do sentimento de estar doente.
É uma doença que gera incapacidade de grau variável. O tratamento actualmente disponível melhora significativamente o prognóstico desta doença.
Distribuição Sócio-Demográfica
A Esquizofrenia atinge cerca de1% na população geral. Esta cifra é relativamente constante nas várias culturas e sociedades humanas. É uma doença que tem início, em regra, no princípio da idade adulta. Geralmente as primeiras crises aparecem nos homens entre os 20 e os 30 anos e nas mulheres entre os 25 e os 35 anos. O início da doença pode ser súbito (rápido) ou insidioso (mais lento).
História Natural da Esquizofrenia
Esta doença evolui por surtos com períodos de doença alternando com períodos de estabilização. Geralmente existe um agravamento progressivo da doença á medida que surgem surtos psicóticos recorrentes.
Factores de Risco
As drogas de abuso, principalmente: a Cannabis, o Ecstasy, o LSD, a Cocaína e o Álcool são factores precipitantes das crises psicóticas. O consumo destas drogas na adolescência pode desencadear, em indivíduos susceptíveis, o primeiro surto psicótico. O “stress” psicosocial está também implicado no aparecimento dos primeiros surtos psicóticos.
Por vezes a doença aparece sem factor desencadeante aparente.
Causas da Doença
Os factores genéticos são uma importante causa desta doença verificando-se uma tendência familiar. Os filhos de doentes com Esquizofrenia têm maior incidência da doença do que a população geral, cerca de dez vezes mais. Estudos em gémeos demostram maior concordância da doença em gémeos verdadeiros ou homozigóticos (partilham o mesmo património genético) do que em gémeos heterozigóticos (cujo património genético é diferente). Contudo, ainda não foram identificados os genes responsáveis pela doença nem o seu modo de transmissão.
Teoria Dopaminérgica
Na década de 60 do século XX foi descoberto o papel de uma substancia química com funções de neurotransmissão no Sistema Nervoso - a Dopamina. Pensa-se que existam alterações neste neurotransmissor que podem estar na génese de alguns sintomas da Esquizofrenia. Mais tarde descobre-se que a acção dos Antipsicóticos ocorre por bloqueio dos receptores da Dopamina. O excesso de actividade da Dopamina em certas regiões cerebrais é o mecanismo subjacente aos sintomas positivos da Esquizofrenia - as alucinações e as ideias delirantes.
Nos sintomas negativos ocorre o oposto, existe diminuição da actividade da Dopamina noutras regiões cerebrais. Sabe-se ainda que existem alterações noutros neurotransmissores como na Serotonina e no Glutamato.
Manifestações Clínicas
A Esquizofrenia apresenta uma grande variabilidade de sintomas que são divididos em: Sintomas Positivos (ou produtivos) Sintomas Negativos, Sintomas Cognitivos e Sintomas do Humor.
Sintomas “Positivos”
Estes incluem as ideias delirantes (ou delírios), as alucinações, as alterações da linguagem e da comunicação, os sintomas catatónicos e a agitação.
Tipos de Delírio
As temáticas mais frequentes são os delírios persecutórios (a pessoa sente-se perseguida e ameaçada), os delírios místicos e os delírios de grandiosidade. Existem ainda outros tipos de ideias delirantes como: o delírio de transformação (metamorfose delirante) e o delírio de influenciamento (o doente pensa que é controlado ou comandado por outras pessoas).
Tipos de Alucinações
As alucinações referem-se a percepções sem um objecto que as desencadeie. As alucinações podem ocorrer em várias esferas sensoriais e podem ser visuais, olfativas, gustativas ou tácteis. O doente pode ver, ouvir, sentir ou cheirar coisas que não existem. As alucinações mais frequentes são auditivas e caracterizam-se por "vozes" que o doente ouve dentro da sua cabeça. Com frequência estas “vozes” dialogam entre si, fazem comentários ou críticas acerca do comportamento do doente, insultam-no ou dão-lhe ordens.
Sintomas "Negativos"
Estes sintomas referem-se a sintomas que são menos óbvios que os delírios ou alucinações e são responsáveis, em larga medida, pela incapacidade gerada por esta doença. Estes sintomas incluem: a Avolição – incapacidade de iniciar um comportamento dirigido a um objectivo, a Alogia – restrição na fluência e produtividade de pensamento e discurso; o Embotamento Afectivo - alteração marcada nos afectos e Apatia.
Sintomas Cognitivos e do Humor
Os sintomas cognitivos na Esquizofrenia incluem a perda de capacidades intelectuais que se designam por deficits cognitivos. Ocorre também em alguns doentes deterioração da personalidade que vai ocorrendo na sequência das crises psicóticas. Os deficits cognitivos são referidos em doentes com Esquizofrenia desde as primeiras descrições da doença (Kraeplin, Bleuler), contudo apenas recentemente foram alvo de estudo e de possível intervenção terapêutica. Estes deficits limitam o doente na sua capacidade de aprender e manter competências necessárias ao normal “funcionamento” social e estão fortemente relacionados com o prognóstico da doença. Os deficits cognitivos na Esquizofrenia incluem perturbações da atenção, da memória, da linguagem e da capacidade de resolução de problemas (Funções Executivas).
Os sintomas do humor são predominantemente sintomas depressivos, que também podem ocorrer nestes pacientes. A ansiedade é também frequente nesta doença.
Classificação
A Esquizofrenia divide-se em vários tipos com diferentes manifestações clínicas e prognósticos:
- Esquizofrenia Paranóide – existe um predomínio de sintomas positivos - ideias delirantes (persecutórias, megalómanas) e alucinações predominantemente auditivas
- Esquizofrenia Hebefrénica – predominam os sintomas negativos - desorganização do discurso e comportamento e alteração nos afectos (inapropriado ou embotado)
- Esquizofrenia Catatónica - predominam alterações psicomotoras - imobilidade motora, agitação extrema, negativismo ou mutismo
- Esquizofrenia Residual – Presença de sintomas residuais (cognitivos) geralmente após vários surtos psicóticos
Tratamento da Esquizofrenia
No tratamento desta doença são utilizados principalmente medicamentos Antipsicóticos. Contudo, também é muito importante a reabilitação e integração social, assim como alguns tipos de Psicoterapia. É fundamental a medicação e o acompanhamento em consultas regulares de Psiquiatria. A reabilitação psicosocial é feita em Hospitais de Dia, Residências Terapêuticas, empregos protegidos, Fóruns Sócio-Ocupacionais através do treino de aptidões sociais. A estabilização clínica da doença e a reabilitação psicosocial são fundamentais para impedir a deterioração cognitiva e fomentar a reintegração do doente na sociedade. Está demonstrado que os Antipsicóticos Atípicos têm maior eficácia nesta área do que os Clássicos.
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Esquizofrenia - o que é ?
Prevenção de Recaídas na Esquizofrenia - O Papel da Família
Introdução
A prevenção de recaídas é um dos objectivos principais no tratamento da Esquizofrenia. Por recaída, entende-se o reaparecimento dos sintomas da doença que com elevada frequência têm consequências negativas para o doente a vários níveis. Recaída é definida clinicamente pelo aparecimento de sintomas psicóticos levando a uma intervenção em crise ou internamento psiquiátrico. O aparecimento de sintomas psicóticos e comportamentos disruptivos podem atrasar o processo de reabilitação, causar problemas judiciais ou resultar num internamento psiquiátrico. Por outro lado, cada recaída psicótica é seguida por maior deterioração no funcionamento do doente. As recaídas na Esquizofrenia são muito frequentes, cerca de 40 % dos doentes voltam a manifestar sintomas um ano após o ultimo internamento.
Curso da doença
A Esquizofrenia é geralmente uma doença com um curso caracterizado por exacerbações e remissões, existem períodos de psicose aguda alternando com períodos de melhoria clínica. O episódio psicótico geralmente segue três fases – o pródromo, a fase aguda e a recuperação.
Durante a fase prodrómica podem ocorrer alterações nos afectos, cognição, alterações na consciência de si próprio, dos outros ou do meio (humor delirante); ou queixas somáticas. Os sintomas prodrómicos, também designados sinais de alarme, são as primeiras manifestações de recaída.Vários investigadores estabeleceram a ocorrência regular de alguns sintomas antes do episódio psicótico como :
- insónia
- tensão e nervosismo
- perda de apetite
- dificuldade de concentração
- isolamento social
- alucinações acústico-verbais (ouvir vozes)
- humor depressivo
- desinteresse
- deterioração na higiene pessoal
- irritabilidade
Os sintomas prodrómicos variam consideravelmente entre doentes, mas parecem manter-se de uma maneira relativamente consistente no mesmo individuo de recaída para recaída. Os sintomas prodrómicos tipicamente precedem em cerca de uma semana a fase aguda. Contudo, geralmente a intervenção é tardia e frequentemente já no Serviço de Urgência. O processo de recaída na Esquizofrenia é reversível se a intervenção ocorrer precocemente no seu curso. Quando são detectados sintomas prodrómicos, a intervenção deve consistir em consultas de suporte, aumento da medicação (se necessário) e resolução do problema gerador da crise.
Modelo Stress-Vulnerabilidade
É importante frisar que geralmente as recaídas não ocorrem espontaneamente. Segundo o modelo “Stress – Vulnerabilidade”, os doentes com Esquizofrenia têm uma vulnerabilidade de base biológica para acontecimentos “stressantes” que podem desencadear uma psicose aguda. O stress induzido pelo meio e contexto de vida do doente tem sido implicado como importante factor de recaída em doentes com Esquizofrenia a receber tratamento farmacológico óptimo.
O desenvolvimento de uma recaída total depende de uma rede de complexas interacções entre o grau de vulnerabilidade, a natureza do acontecimento “stressante” e a presença ou ausência de factores protectores. Entre osfactores protectores encontram-se: as capacidades de adaptação (coping) do doente, o apoio e psicoeducação familiar, o apoio social e as intervenções terapêuticas (farmacológicas ou não).
Emoção Expressa
A Emoção Expressa é, segundo Brown, o índice global das emoções, atitudes e comportamentos demonstrados pelas pessoas de uma família face ao doente. Os resultados da maioria dos estudos demonstram que existe relação entre o nível de emoção expressa na família e evolução da doença nos meses posteriores á alta hospitalar. Foram identificados três factores importantes que se associam a maior taxa de recaída: comentários críticos, hostilidade e controlo excessivo. A Emoção Expressa elevada numa família foi identificado como um factor preditor de recaída.
Psicoeducação Familiar
Muitos doentes são incapazes de detectar e descrever o inicio da recaída, apesar da sua experiência pessoal. Nestes doentes é essencial o envolvimento dos familiares ou outros prestadores de cuidados. Neste sentido a psicoeducação familiar exerce um papel muito importante, as pessoas em contacto próximo com o doente (geralmente familiares) são uma peça chave na detecção dos sintomas de recaída. A educação e informação acerca da Esquizofrenia junto das famílias é fundamental desde o início. É importante assinalar que as pessoas próximas do doente exercem um papel protector na medida em que podem ajudar os doentes a controlar os acontecimentos “stressantes” e a aderirem ao tratamento. A psicoeducação familiar inclui o ensinar várias estratégias de “coping” e de resolução de problemas que irão ajudar a família a lidar melhor com o doente com Esquizofrenia, melhorando assim o prognóstico.
A prevenção de recaídas é um dos objectivos principais no tratamento da Esquizofrenia. Por recaída, entende-se o reaparecimento dos sintomas da doença que com elevada frequência têm consequências negativas para o doente a vários níveis. Recaída é definida clinicamente pelo aparecimento de sintomas psicóticos levando a uma intervenção em crise ou internamento psiquiátrico. O aparecimento de sintomas psicóticos e comportamentos disruptivos podem atrasar o processo de reabilitação, causar problemas judiciais ou resultar num internamento psiquiátrico. Por outro lado, cada recaída psicótica é seguida por maior deterioração no funcionamento do doente. As recaídas na Esquizofrenia são muito frequentes, cerca de 40 % dos doentes voltam a manifestar sintomas um ano após o ultimo internamento.
Curso da doença
A Esquizofrenia é geralmente uma doença com um curso caracterizado por exacerbações e remissões, existem períodos de psicose aguda alternando com períodos de melhoria clínica. O episódio psicótico geralmente segue três fases – o pródromo, a fase aguda e a recuperação.
Durante a fase prodrómica podem ocorrer alterações nos afectos, cognição, alterações na consciência de si próprio, dos outros ou do meio (humor delirante); ou queixas somáticas. Os sintomas prodrómicos, também designados sinais de alarme, são as primeiras manifestações de recaída.Vários investigadores estabeleceram a ocorrência regular de alguns sintomas antes do episódio psicótico como :
- insónia
- tensão e nervosismo
- perda de apetite
- dificuldade de concentração
- isolamento social
- alucinações acústico-verbais (ouvir vozes)
- humor depressivo
- desinteresse
- deterioração na higiene pessoal
- irritabilidade
Os sintomas prodrómicos variam consideravelmente entre doentes, mas parecem manter-se de uma maneira relativamente consistente no mesmo individuo de recaída para recaída. Os sintomas prodrómicos tipicamente precedem em cerca de uma semana a fase aguda. Contudo, geralmente a intervenção é tardia e frequentemente já no Serviço de Urgência. O processo de recaída na Esquizofrenia é reversível se a intervenção ocorrer precocemente no seu curso. Quando são detectados sintomas prodrómicos, a intervenção deve consistir em consultas de suporte, aumento da medicação (se necessário) e resolução do problema gerador da crise.
Modelo Stress-Vulnerabilidade
É importante frisar que geralmente as recaídas não ocorrem espontaneamente. Segundo o modelo “Stress – Vulnerabilidade”, os doentes com Esquizofrenia têm uma vulnerabilidade de base biológica para acontecimentos “stressantes” que podem desencadear uma psicose aguda. O stress induzido pelo meio e contexto de vida do doente tem sido implicado como importante factor de recaída em doentes com Esquizofrenia a receber tratamento farmacológico óptimo.
O desenvolvimento de uma recaída total depende de uma rede de complexas interacções entre o grau de vulnerabilidade, a natureza do acontecimento “stressante” e a presença ou ausência de factores protectores. Entre osfactores protectores encontram-se: as capacidades de adaptação (coping) do doente, o apoio e psicoeducação familiar, o apoio social e as intervenções terapêuticas (farmacológicas ou não).
Emoção Expressa
A Emoção Expressa é, segundo Brown, o índice global das emoções, atitudes e comportamentos demonstrados pelas pessoas de uma família face ao doente. Os resultados da maioria dos estudos demonstram que existe relação entre o nível de emoção expressa na família e evolução da doença nos meses posteriores á alta hospitalar. Foram identificados três factores importantes que se associam a maior taxa de recaída: comentários críticos, hostilidade e controlo excessivo. A Emoção Expressa elevada numa família foi identificado como um factor preditor de recaída.
Psicoeducação Familiar
Muitos doentes são incapazes de detectar e descrever o inicio da recaída, apesar da sua experiência pessoal. Nestes doentes é essencial o envolvimento dos familiares ou outros prestadores de cuidados. Neste sentido a psicoeducação familiar exerce um papel muito importante, as pessoas em contacto próximo com o doente (geralmente familiares) são uma peça chave na detecção dos sintomas de recaída. A educação e informação acerca da Esquizofrenia junto das famílias é fundamental desde o início. É importante assinalar que as pessoas próximas do doente exercem um papel protector na medida em que podem ajudar os doentes a controlar os acontecimentos “stressantes” e a aderirem ao tratamento. A psicoeducação familiar inclui o ensinar várias estratégias de “coping” e de resolução de problemas que irão ajudar a família a lidar melhor com o doente com Esquizofrenia, melhorando assim o prognóstico.
Esquizofrenia e Exclusão Social
Este pequeno artigo foi feito com base num estudo realizado junto da população sem-abrigo, utente de um centro de acolhimento temporário para sem-abrigo, em Lisboa. Este estudo demonstra que a Esquizofrenia é uma patologia prevalente nesta população a par das patologias aditivas – alcoolismo e toxicodependência.
Neste estudo foi demonstrado que as principais causas de exclusão social, com a consequente perda de um lar, são o alcoolismo (37%), a toxicodependência (23%), a Esquizofrenia (14%) e outras psicoses (11%). A Esquizofrenia quando não tratada, com a consequente desorganização do pensamento e comportamento, leva muitas vezes a que os doentes acabem na rua. Alguns destes doentes tornam-se, infelizmente, sem-abrigo de forma permanente. Esta situação é mais grave quando além da Esquizofrenia, existe consumo de álcool ou drogas.
A droga mais consumida entre os doentes com Esquizofrenia é a Cannabis. Sabe- se que esta droga agrava qualquer doença do foro psicótico (como a Esquizofrenia) contribuindo para uma maior desorganização da pessoa e maior deterioração da personalidade.
O doente com Esquizofrenia tem mais dificuldade de inserção na sociedade e no mercado de trabalho, mesmo quando compensado da sua doença. Verifica-se que os doentes com Esquizofrenia que são sem-abrigo, têm menor probabilidade de sair da rua do que outros sem-abrigo.
Como ilustração apresento um caso que acompanhei de perto neste centro de acolhimento e que demonstra a forma como a exclusão social é um risco entre os doentes com Esquizofrenia.
O João (nome fictício) é o irmão mais novo de uma frateria de dois. Antes de adoecer vivia com a mãe, o padrasto e o irmão em Évora. Foi um rapaz saudável até aos 20 anos, altura em que começou a sentir que “as pessoas á volta estavam diferentes...”. Iniciou também com alguns amigos o consumo de Haxixe. No princípio este consumo era esporádico mas com o tempo tornou-se diário. Um dia o João começou a ouvir vozes “...dentro da cabeça...” e a sentir-se perseguido. Não sabia explicar o que se passava e andava sempre assustado. Aumentou o consumo de Haxixe para se “acalmar”, mas cada vez apareciam mais sintomas e a confusão foi-se gradualmente instalando na cabeça do João.
A mãe tinha uma coleção de bonecas de porcelana que um dia “começaram a falar” com o João, insultando-o e dizendo-lhe que a mãe o queria matar. Revoltado com o que pensava que as bonecas lhe diziam, partiu-as. A mãe ao deparar-se com esta situação, sem perceber o que se passava, tentou conter esta agressividade do filho. O João, muito doente, só “...ouvia dentro da cabeça as bonecas a dizer que a mãe o ia matar...”. Como consequência o João agrediu gravemente a mãe, que ficou cerca de um mês internada num hospital com várias fracturas. Foi posto fora de casa pelo irmão e pelo padrasto, que o chamavam de “drogado” e foi feita uma queixa na policia por agressão física.
O João não tendo onde ficar, conseguiu algum dinheiro e foi para o Porto, onde tem família. No Porto nunca conseguiu encontrar os familiares, tendo vivido um mês na rua com outros sem-abrigo. Nesta altura aumentaram os consumos de drogas e álcool, sentia-se sempre perseguido, com alucinações constantes e tinha “sensações estranhas” no corpo.
Um dia conseguiu arranjar transporte para Lisboa e na sequência de uma alteração do comportamento (saltou para a frente de um carro) foi levado a uma urgência tendo ficado um mês internado num serviço de psiquiatria. Saiu bem, compensado, mas voltou para a rua sem qualquer apoio. Parou a medicação e não compareceu nas consultas de psiquiatria que foram marcadas.
Um dia, outro sem-abrigo fala-lhe do Centro de Acolhimento e o João veio pedir ajuda. Ficou acolhido no centro, mas depressa a assistente social percebeu que se passava algo de “errado” com ele e enviou-o à consulta de psiquiatria. Não foi difícil fazer o diagnóstico de Esquizofrenia Paranóide. Foi medicado e com todas as dificuldades que existe em fazer medicação antipsicótica na rua, o João foi melhorando, ficando praticamente assintomático.
Contactei a mãe, que recusou aceitar que o João fosse portador de uma doença psiquiátrica, dizendo que ele era um “drogado”. Apesar de estar compensado da sua doença, a mãe tinha medo que o João a agredisse de novo e o padrasto proibiu-o de entrar em casa.
Com o tempo a mãe tem vindo a aproximar-se do João, vem a Lisboa visita-lo ás escondidas do padrasto, ajuda-o com roupas e dinheiro mas nunca mais o aceitou em casa. Neste momento o João tem 23 anos, está compensado com uma injecção mensal, está a fazer um curso de informática e vive sozinho num quarto. Contudo, se não tivesse sido tratado ainda estaria na rua, desorganizado, doente e sem um objectivo de vida.
Neste estudo foi demonstrado que as principais causas de exclusão social, com a consequente perda de um lar, são o alcoolismo (37%), a toxicodependência (23%), a Esquizofrenia (14%) e outras psicoses (11%). A Esquizofrenia quando não tratada, com a consequente desorganização do pensamento e comportamento, leva muitas vezes a que os doentes acabem na rua. Alguns destes doentes tornam-se, infelizmente, sem-abrigo de forma permanente. Esta situação é mais grave quando além da Esquizofrenia, existe consumo de álcool ou drogas.
A droga mais consumida entre os doentes com Esquizofrenia é a Cannabis. Sabe- se que esta droga agrava qualquer doença do foro psicótico (como a Esquizofrenia) contribuindo para uma maior desorganização da pessoa e maior deterioração da personalidade.
O doente com Esquizofrenia tem mais dificuldade de inserção na sociedade e no mercado de trabalho, mesmo quando compensado da sua doença. Verifica-se que os doentes com Esquizofrenia que são sem-abrigo, têm menor probabilidade de sair da rua do que outros sem-abrigo.
Como ilustração apresento um caso que acompanhei de perto neste centro de acolhimento e que demonstra a forma como a exclusão social é um risco entre os doentes com Esquizofrenia.
O João (nome fictício) é o irmão mais novo de uma frateria de dois. Antes de adoecer vivia com a mãe, o padrasto e o irmão em Évora. Foi um rapaz saudável até aos 20 anos, altura em que começou a sentir que “as pessoas á volta estavam diferentes...”. Iniciou também com alguns amigos o consumo de Haxixe. No princípio este consumo era esporádico mas com o tempo tornou-se diário. Um dia o João começou a ouvir vozes “...dentro da cabeça...” e a sentir-se perseguido. Não sabia explicar o que se passava e andava sempre assustado. Aumentou o consumo de Haxixe para se “acalmar”, mas cada vez apareciam mais sintomas e a confusão foi-se gradualmente instalando na cabeça do João.
A mãe tinha uma coleção de bonecas de porcelana que um dia “começaram a falar” com o João, insultando-o e dizendo-lhe que a mãe o queria matar. Revoltado com o que pensava que as bonecas lhe diziam, partiu-as. A mãe ao deparar-se com esta situação, sem perceber o que se passava, tentou conter esta agressividade do filho. O João, muito doente, só “...ouvia dentro da cabeça as bonecas a dizer que a mãe o ia matar...”. Como consequência o João agrediu gravemente a mãe, que ficou cerca de um mês internada num hospital com várias fracturas. Foi posto fora de casa pelo irmão e pelo padrasto, que o chamavam de “drogado” e foi feita uma queixa na policia por agressão física.
O João não tendo onde ficar, conseguiu algum dinheiro e foi para o Porto, onde tem família. No Porto nunca conseguiu encontrar os familiares, tendo vivido um mês na rua com outros sem-abrigo. Nesta altura aumentaram os consumos de drogas e álcool, sentia-se sempre perseguido, com alucinações constantes e tinha “sensações estranhas” no corpo.
Um dia conseguiu arranjar transporte para Lisboa e na sequência de uma alteração do comportamento (saltou para a frente de um carro) foi levado a uma urgência tendo ficado um mês internado num serviço de psiquiatria. Saiu bem, compensado, mas voltou para a rua sem qualquer apoio. Parou a medicação e não compareceu nas consultas de psiquiatria que foram marcadas.
Um dia, outro sem-abrigo fala-lhe do Centro de Acolhimento e o João veio pedir ajuda. Ficou acolhido no centro, mas depressa a assistente social percebeu que se passava algo de “errado” com ele e enviou-o à consulta de psiquiatria. Não foi difícil fazer o diagnóstico de Esquizofrenia Paranóide. Foi medicado e com todas as dificuldades que existe em fazer medicação antipsicótica na rua, o João foi melhorando, ficando praticamente assintomático.
Contactei a mãe, que recusou aceitar que o João fosse portador de uma doença psiquiátrica, dizendo que ele era um “drogado”. Apesar de estar compensado da sua doença, a mãe tinha medo que o João a agredisse de novo e o padrasto proibiu-o de entrar em casa.
Com o tempo a mãe tem vindo a aproximar-se do João, vem a Lisboa visita-lo ás escondidas do padrasto, ajuda-o com roupas e dinheiro mas nunca mais o aceitou em casa. Neste momento o João tem 23 anos, está compensado com uma injecção mensal, está a fazer um curso de informática e vive sozinho num quarto. Contudo, se não tivesse sido tratado ainda estaria na rua, desorganizado, doente e sem um objectivo de vida.
A Emoção Expressa e a sua Importância na Evolução da Esquizofrenia
É sabido que o ambiente familiar tem influência na evolução da Esquizofrenia. Muitas vezes são factores socio-familiares que desencadeiam a recidiva psicótica, pelo que devemos estar alerta e tentar minimiza-los. A Emoção Expressa é o “ índice global das emoções, atitudes e comportamentos demonstrados pelos membros de uma família face ao doente” (Brown).
Existe uma estreita relação entre o nível de Emoção Expressa por parte da família e a evolução da doença. Foram identificados três componentes importantes da Emoção Expressa: os comentários críticos, a hostilidade e o controlo excessivo.
Famílias com ambiente caloroso têm taxas mais baixas de recaída. Desta forma e compreendendo melhor o doente e os seus comportamentos, a família pode ajudar em muito na prevenção de novas crises da doença. Emoção Expressa é classificada em: elevada ou baixa. A elevada Emoção Expressa familiar (com comentários críticos, hostilidade e controlo excessivo) foi identificada como forte factor preditor de recaída psicótica. Doentes com Esquizofrenia vivendo em famílias com elevada Emoção Expressa recaem com maior frequência, têm mais internamentos e pior prognóstico.
A educação e informação acerca desta doença junto das famílias é fundamental desde o início. Um dos objectivos principais da intervenção familiar consiste emdiminuir a Emoção Expressa, no sentido de prevenir as recidivas psicóticas. É importante frisar que geralmente as recaídas não ocorrem espontaneamente.Segundo o modelo “Stress – Vulnerabilidade”, os doentes com Esquizofrenia têm uma maior vulnerabilidade para acontecimentos “stressantes” que podem desencadear uma psicose aguda. O stress psico-social é um importante factor de recaída em doentes a receber tratamento farmacológico óptimo. Contudo, o desenvolvimento de uma recaída depende de uma rede de complexas interacções entre o grau de vulnerabilidade, a natureza do acontecimento “stressante” e a presença ou ausência de factores protectores.
Entre os factores protectores encontram-se: capacidades de adaptação do doente, o apoio familiar e social e as intervenções terapêuticas.
É muito importante estar alerta para o aparecimento de sintomas prodrómicos. Estes sintomas, também designados sinais de alarme, são as primeiras manifestações de recaída. Existe uma ocorrência regular de sintomas prodrómicos antes de cada episódio psicótico.
Entre os principais sintomas prodrómicos, encontram-se:
- insónia
- tensão e nervosismo
- perda de apetite (anorexia)
- dificuldade de concentração
- isolamento social
- ouvir vozes (alucinações)
- humor depressivo
- perda de interesse
- deterioração na higiene pessoal
- irritabilidade
Estes sintomas variam consideravelmente entre doentes, mas parecem manter- se de uma maneira relativamente consistente no mesmo indivíduo de recaída para recaída. Alguns doentes são incapazes de detectar e descrever o inicio da crise, apesar da educação acerca dos sintomas prodrómicos e da sua experiência pessoal. Nestes doentes é essencial o envolvimento dos familiares ou outros prestadores de cuidados.
Neste sentido a psicoeducação familiar, isto é, a disponibilização de informação à família, exerce um papel muito importante. As pessoas em contacto próximo com o doente (geralmente familiares) são uma peça chave na detecção dos sintomas iniciais de uma recaída.
É importante ainda assinalar que os familiares exercem um papel protector,como já referido, na medida em que podem ajudar os doentes a controlar os acontecimentos “stressantes” e a cumprirem a medicação prescrita. A psicoeducação familiar inclui o ensinar várias estratégias de adaptação e de resolução de problemas que irão ajudar a família a lidar melhor com o doente com Esquizofrenia, melhorando assim o prognóstico desta doença.
A psicoeducação familiar é muito eficaz na redução das taxas de recaída na Esquizofrenia. A eficácia desta técnica é apenas ultrapassada pela da medicação antipsicótica.
Existe uma estreita relação entre o nível de Emoção Expressa por parte da família e a evolução da doença. Foram identificados três componentes importantes da Emoção Expressa: os comentários críticos, a hostilidade e o controlo excessivo.
Famílias com ambiente caloroso têm taxas mais baixas de recaída. Desta forma e compreendendo melhor o doente e os seus comportamentos, a família pode ajudar em muito na prevenção de novas crises da doença. Emoção Expressa é classificada em: elevada ou baixa. A elevada Emoção Expressa familiar (com comentários críticos, hostilidade e controlo excessivo) foi identificada como forte factor preditor de recaída psicótica. Doentes com Esquizofrenia vivendo em famílias com elevada Emoção Expressa recaem com maior frequência, têm mais internamentos e pior prognóstico.
A educação e informação acerca desta doença junto das famílias é fundamental desde o início. Um dos objectivos principais da intervenção familiar consiste emdiminuir a Emoção Expressa, no sentido de prevenir as recidivas psicóticas. É importante frisar que geralmente as recaídas não ocorrem espontaneamente.Segundo o modelo “Stress – Vulnerabilidade”, os doentes com Esquizofrenia têm uma maior vulnerabilidade para acontecimentos “stressantes” que podem desencadear uma psicose aguda. O stress psico-social é um importante factor de recaída em doentes a receber tratamento farmacológico óptimo. Contudo, o desenvolvimento de uma recaída depende de uma rede de complexas interacções entre o grau de vulnerabilidade, a natureza do acontecimento “stressante” e a presença ou ausência de factores protectores.
Entre os factores protectores encontram-se: capacidades de adaptação do doente, o apoio familiar e social e as intervenções terapêuticas.
É muito importante estar alerta para o aparecimento de sintomas prodrómicos. Estes sintomas, também designados sinais de alarme, são as primeiras manifestações de recaída. Existe uma ocorrência regular de sintomas prodrómicos antes de cada episódio psicótico.
Entre os principais sintomas prodrómicos, encontram-se:
- insónia
- tensão e nervosismo
- perda de apetite (anorexia)
- dificuldade de concentração
- isolamento social
- ouvir vozes (alucinações)
- humor depressivo
- perda de interesse
- deterioração na higiene pessoal
- irritabilidade
Estes sintomas variam consideravelmente entre doentes, mas parecem manter- se de uma maneira relativamente consistente no mesmo indivíduo de recaída para recaída. Alguns doentes são incapazes de detectar e descrever o inicio da crise, apesar da educação acerca dos sintomas prodrómicos e da sua experiência pessoal. Nestes doentes é essencial o envolvimento dos familiares ou outros prestadores de cuidados.
Neste sentido a psicoeducação familiar, isto é, a disponibilização de informação à família, exerce um papel muito importante. As pessoas em contacto próximo com o doente (geralmente familiares) são uma peça chave na detecção dos sintomas iniciais de uma recaída.
É importante ainda assinalar que os familiares exercem um papel protector,como já referido, na medida em que podem ajudar os doentes a controlar os acontecimentos “stressantes” e a cumprirem a medicação prescrita. A psicoeducação familiar inclui o ensinar várias estratégias de adaptação e de resolução de problemas que irão ajudar a família a lidar melhor com o doente com Esquizofrenia, melhorando assim o prognóstico desta doença.
A psicoeducação familiar é muito eficaz na redução das taxas de recaída na Esquizofrenia. A eficácia desta técnica é apenas ultrapassada pela da medicação antipsicótica.
Tabagismo e Risco de Doenças Físicas na Esquizofrenia
As pessoas com Esquizofrenia têm, em geral, uma menor esperança média de vida do que a restante população. Estima-se que as pessoas com esta doença vivam em média menos 10 anos do que a população geral. Este facto deve-se a observar-se nestes doentes uma prevalência mais elevada de: Doenças Cardio-Vasculares, Diabetes, Obesidade, Pneumonia, Traumatismos, Neoplasias, Hipertensão Arterial ou Doenças Infecciosas. Por outro lado os doentes com Esquizofrenia com frequência têm hábitos de vida pouco saudáveis como: Tabagismo, Sedentarismo, erros alimentares e por vezes o consumo de Álcool e drogas ilícitas.
Doenças Médicas e sua prevalência na Esquizofrenia
Doenças Médicas e sua prevalência na Esquizofrenia
O estilo de vida sedentário de muitos destes doentes está associado á Obesidade, assim como a utilização de alguns medicamentos Antipsicóticos. A Obesidade é mais frequente nas mulheres. O exercício físico é essencial e muitos doentes que o praticam referem sentir.se mais calmos, menos deprimidos e com níveis mais altos de energia.
A Obesidade, o Tabagismo, os Antipsicóticos Atípicos e os erros alimentares podem contribuir para o desenvolvimento de Diabetes. A Diabetes está associada a Doenças Cardio-vasculares e Hipertensão Arterial.
O Tabagismo é muito frequente nos doentes com Esquizofrenia e é responsável por múltiplas doenças do organismo. Sabe-se que nestes doentes o consumo de Tabaco é duas vezes superior ao da população geral. O consumo de Tabaco nesta patologia situa-se entre 58 e 88 %. Cerca de 93 % dos doentes com Esquizofrenia fumaram em algum período da sua vida. As consequências do consumo de Tabaco também são maiores nesta doença pois os doentes tendem a fumar cigarros mais fortes (mais alcatrão e nicotina), inalar o fumo mais profundamente e fumam em maior quantidade e por um período de tempo mais prolongado. As principais consequências do tabagismo crónico são as doenças respiratórias – Cancro do Pulmão, Enfisema Pulmonar e Bronquíte Cronica; e as doenças Cardio-Vasculares – Enfarte do Miocárdio, Doença Coronária, Hipertensão Arterial. Estas doenças contribuem significativamente para encurtar a esperança média de vida dos doentes com Esquizofrenia. Existem algumas razões para estes doentes fumarem tanto. A desocupação e aborrecimento, os efeitos secundários dos medicamentos e o efeito calmante da Nicotina. Sabe-se ainda que os doentes a fazer Antipsicóticos e que fumam, necessitam geralmente de doses mais altas de medicação do que os doentes que não fumam. Muitas vezes ocorre um ciclo vicíoso em que quanto mais o doente fuma, mais agrava a sua Esquizofrenia e maior dose de medicação será administrada. Com uma dose mais alta de medicamentos, alguns doentes fumam mais e ficam pior o que leva a um novo aumento da medicação.
Outro facto que tem vindo a ser reconhecido é o do Síndrome Metabólico dos Antipsicóticos Atípicos. Este Síndrome consiste no aparecimento de doenças como a Diabetes, a Hipertensão Arterial e aumento do Colesterol. Contudo, o estilo de vida dos doentes com Esquizofrenia também causa todas estas doenças, como já vimos, pelo que se pensa que estes medicamentos sejam mais um factor na sua origem.
Estes doentes também têm uma menor sensibilidade á dor pelo que se queixam menos quando têm uma doença. Este facto pode levar a atrasos de diagnóstico de algumas doenças. Além disto têm maior dificuldade em ir a outras consultas médicas como as de Clinica Geral. Os doentes com Esquizofrenia, em geral, têm menos cuidado com a sua saúde. Por vezes, mesmo quando certas doenças estão já diagnosticadas, estes doentes não se tratam adequadamente (ex: Hipertensão e a Diabetes).
Como conclusão salientamos aspectos muito importantes na manutenção da saúde física dos doentes com Esquizofrenia :
A Obesidade, o Tabagismo, os Antipsicóticos Atípicos e os erros alimentares podem contribuir para o desenvolvimento de Diabetes. A Diabetes está associada a Doenças Cardio-vasculares e Hipertensão Arterial.
O Tabagismo é muito frequente nos doentes com Esquizofrenia e é responsável por múltiplas doenças do organismo. Sabe-se que nestes doentes o consumo de Tabaco é duas vezes superior ao da população geral. O consumo de Tabaco nesta patologia situa-se entre 58 e 88 %. Cerca de 93 % dos doentes com Esquizofrenia fumaram em algum período da sua vida. As consequências do consumo de Tabaco também são maiores nesta doença pois os doentes tendem a fumar cigarros mais fortes (mais alcatrão e nicotina), inalar o fumo mais profundamente e fumam em maior quantidade e por um período de tempo mais prolongado. As principais consequências do tabagismo crónico são as doenças respiratórias – Cancro do Pulmão, Enfisema Pulmonar e Bronquíte Cronica; e as doenças Cardio-Vasculares – Enfarte do Miocárdio, Doença Coronária, Hipertensão Arterial. Estas doenças contribuem significativamente para encurtar a esperança média de vida dos doentes com Esquizofrenia. Existem algumas razões para estes doentes fumarem tanto. A desocupação e aborrecimento, os efeitos secundários dos medicamentos e o efeito calmante da Nicotina. Sabe-se ainda que os doentes a fazer Antipsicóticos e que fumam, necessitam geralmente de doses mais altas de medicação do que os doentes que não fumam. Muitas vezes ocorre um ciclo vicíoso em que quanto mais o doente fuma, mais agrava a sua Esquizofrenia e maior dose de medicação será administrada. Com uma dose mais alta de medicamentos, alguns doentes fumam mais e ficam pior o que leva a um novo aumento da medicação.
Outro facto que tem vindo a ser reconhecido é o do Síndrome Metabólico dos Antipsicóticos Atípicos. Este Síndrome consiste no aparecimento de doenças como a Diabetes, a Hipertensão Arterial e aumento do Colesterol. Contudo, o estilo de vida dos doentes com Esquizofrenia também causa todas estas doenças, como já vimos, pelo que se pensa que estes medicamentos sejam mais um factor na sua origem.
Estes doentes também têm uma menor sensibilidade á dor pelo que se queixam menos quando têm uma doença. Este facto pode levar a atrasos de diagnóstico de algumas doenças. Além disto têm maior dificuldade em ir a outras consultas médicas como as de Clinica Geral. Os doentes com Esquizofrenia, em geral, têm menos cuidado com a sua saúde. Por vezes, mesmo quando certas doenças estão já diagnosticadas, estes doentes não se tratam adequadamente (ex: Hipertensão e a Diabetes).
Como conclusão salientamos aspectos muito importantes na manutenção da saúde física dos doentes com Esquizofrenia :
- Redução ou paragem do Tabaco
- Não consumir Álcool ou outras drogas
- Fazer exercício físico com regularidade
- Ir periodicamente ao Médico de Família – analises de rotina , avaliação da tensão arterial, etc.
- Evitar erros alimentares
Informação Dirigida a Profissionais de Saúde
Neurofisiologia da Ansiedade e das Emoções
Perturbação de Ansiedade Generalizada e Sono
Depressão na Prática Clínica
Envelhecimento Cerebral e Doença de Alzheimer
Deficit Cognitivo Ligeiro (DCI)
Menopause - Love One Self, Love the Other
Antipsicóticos, Abuso de Substâncias e Cognição
Deficit Cognitivo na Esquizofrenia
Gomes A, Borges S
Internos do Internato complementar de Psiquiatria do HJM
2005
Resumo
Deficits cognitivos de vária ordem são referidos com frequência em doentes com Esquizofrenia e têm sido associados á doença desde as suas primeiras descrições (Kraeplin, Bleuler).
Apenas recentemente estes deficits cognitivos foram foco de atenção, no sentido de avaliar o seu peso real na doença; e considerados um possível “alvo” para intervenção terapêutica (2).
O leque de deficits cognitivos é vasto e inclui perturbações da percepção, atenção, memória, resolução de problemas (função executiva) e interacção interpessoal (3)(6).
Alguns autores defendem que existe um padrão de deficits cognitivos que parece ser constante, consistindo em anomalias difusas que afectam todos os aspectos da cognição (6)(21).
Outros autores referem que os deficits cognitivos estão localizados a apenas alguns aspectos “chave” da cognição e que podem desempenhar um papel central na fisiopatologia da doença (8)(22)(24)(25)(27). Na sequência destas correntes teóricas, surgiu a teoria da Dismetria Cognitiva defendida por Andreassen (entre outros autores) (35)(37)(38)(43)(44)(46)(47).
Foi proposto recentemente que os sintomas cognitivos fossem considerados critérios de diagnóstico de Esquizofrenia, dada a sua frequência, consistência e especificidade (7).
Vários estudos propõem uma base neurobiológica comum para estes deficits cognitivos, alicerçando-se no seu forte componente familiar e em vários achados neuroanatómicos (5)(6).
Palavras Chave : Esquizofrenia, Deficit Cognitivo
É difícil a avaliação dos deficits cognitivos dada a heterogeneidade dos quadros clínicos de Esquizofrenia (23). Existe ainda alguma dificuldade em separar os sintomas cognitivos dos sintomas negativos e parece que quanto mais proeminentes forem os sintomas negativos, mais marcados são os deficits cognitivos (5)(11)(16). Em geral, os sintomas psicóticos não têm sido associados a disfunção cognitiva (6).
Por outro lado, vários autores demonstraram que os deficits cognitivos encontrados em doentes com Esquizofrenia, também são apresentados pelos seus familiares, se bem que de forma mais ligeira. Estas observações apontam para um forte componente genético na fisiopatologia subjacente á doença (5)(28)(30)(31).
Outra questão que se coloca com frequência é qual o curso dos deficits cognitivos. Classicamente, é descrito que á medida que a doença avança aumenta a deterioração cognitiva, terminando muitos doentes num estado deficitário. Estudos recentes apontam para que o inicio precoce de terapêutica antipsicótica pode impedir a deterioração cognitiva (2)(5)(6).
Existem referencias na literatura que os deficits cognitivos não se correlacionam nem com o grau de educação, nem com o género. Existe contudo uma correlação positiva com a idade e com o tempo de evolução da doença (10).
2. Áreas Cognitivas Comprometidas
Neste aspecto não existe consenso entre os autores, contudo, algumas áreas cognitivas aparecem com mais frequência deficitárias em doentes com Esquizofrenia e são aceites pela maioria (2)(3)(5)(6)(8)(14)(19).
Áreas cognitivas mais frequentemente afectadas :
- Capacidade intelectual global (QI) – cerca de 2/3 dos doentes com esquizofrenia demonstram QI verbal e não-verbal abaixo da média (2).
- Memória – parecem afectadas a memória verbal e a memória não-verbal. Contudo a memória verbal está consistentemente mais afectada. Cerca de ¼ dos doentes com Esquizofrenia demonstram deficit nalgum aspecto da memória (2).
A disfunção da memória de trabalho é considerada por alguns autores como sendo fundamental na génese dos sintomas cognitivos e clínicos da doença e afirmam que o deficit na memória de trabalho é um “sintoma nuclear” de Esquizofrenia (18)(26).
Trabalhos recentes têm focado a sua atenção na memória verbal de trabalho, concluindo que esta se encontra afectada num sub-grupo de doentes com Esquizofrenia. Foi ainda concluído que estes deficits se estendem á aprendizagem e evocação de palavras (17). Estes resultados foram contestados por outro estudo que pretendeu demonstrar que o deficit na memória verbal nestes doentes é mais uma consequência de sintomas depressivos do que uma característica da doença (20).
- Função Executiva – abrange a conceptualização de estratégias, flexibilidade cognitiva, pensamento abstracto e processamento de informações complexas. Num estudo utilizando o Wisconsin Card Sorting Test para aferir a função executiva de doentes com Esquizofrenia foi demonstrado que estes doentes apresentam anomalias em todos os aspectos destas funções (2). Esta “disfunção executiva” é observada com frequência na Esquizofrenia, é mais persistente que os sintomas psicóticos e presume-se que contribua para uma grande variedade dos sintomas clínicos da doença (40).
- Função Motora – Os doentes com Esquizofrenia têm piores resultados nos testes de destreza manual do que sujeitos saudáveis. Apesar da medicação antipsicótica afectar de forma negativa estes testes, está demonstrado que estas alterações já estão presentes na fase prémorbida da doença (2).
- Atenção – praticamente todos os testes neurocognitivos envolvem a atenção. Existem contudo testes mais específicos para avaliar a atenção mantida e a vigília – Digit Span, Continuous Performance test e o Stroop test. Perto de 2/3 dos doentes com Esquizofrenia têm pontuações mais baixas nestes testes relativamente a controlos sãos (2).
- Linguagem – na Esquizofrenia existe um deficit marcado na linguagem expressiva, principalmente no vocabulário e debito das palavras. Foi demonstrado um marcado deficit na linguagem receptiva, apesar da dificuldade na sua avaliação. O grau de deficit linguístico correlaciona-se com a terapêutica neuroléptica (2).
- Outros deficits – vários estudos têm demonstrado outros deficits cognitivos que parecem ter a sua relevância clínica :
3. Deficit Cognitivo Difuso ou Localizado ?
A maior parte dos autores refere que se trata de um padrão de deficits cognitivos difuso, em que existe uma vasta perturbação cognitiva, com vários graus de deficit em que quase todas as áreas medidas pelos testes neurocognitivos. As áreas mais afectadas são, contudo, a memória e a atenção (2)(6)(21).
Outros autores afirmam que estas disfunções localizam-se apenas a algumas funções do Lobo Frontal (atenção, memória de trabalho e funções executivas), e do Lobo Temporal (Hipocampo-memória) (4)(8)(22)(24)(25)(27).
Existem autores que referem mesmo que o deficit cognitivo fundamental na Esquizofrenia está associado a deficits no Lobo Frontal – função executiva, memória de trabalho e atenção (5).
O grupo de trabalho de Andreassen e cols (2004) propõe que uma alteração no funcionamento do circuito cortico-cerebelo-talamico-cortical, responsavel pela coordenação da actividade mental , seja a característica fisiopatológica “primária” da Esquizofrenia (dismetria cognitiva)(33)(35)(46)(47)(48).
Foi ainda proposto que o Cerebelo estivesse fortemente implicado na dismetria cognitiva da Esquizofrenia, visto os doentes terem mais sinais neurológicos cerebelosos do que os controlos (ex:coordenação da marcha) o que aponta para disfunção do Cerebelo (33)(46).
Por outro lado, outros autores proposeram um modelo em que um circuito talamo-cortical teria uma função de “filtro” da informação e estaria alterado na Esquizofrenia (34).
Bases Neurológicas
Os achados mais consistentes de alterações estruturais cerebrais na Esquizofrenia são (6):
Vários estudos referem menores volumes no Lobo Frontal (gyrus frontalis superior e médio), Lobo Temporal (gyrus temporalis superior e inferior), Tálamo e Cerebelo (hemisférios e vermis) em doentes com Esquizofrenia (38)(46).
Existem ainda evidencias de alterações da arquitectura celular em muitas estruturas cerebrais de doentes com Esquizofrenia (6).
Kozlovsky et al descreveram uma distribuição neuronal anormal encontrada em cérebros de doentes com Esquizofrenia, o que pode implicar um processo de morte celular programada aberrante, que se encontra em conformidade com a teoria de neurodesenvolvimento na Esquizofrenia (4)(6)(10)(24).
Alguns estudos apontam ainda para um componente neurodegenerativo na doença, visto as anomalias estruturais da Esquizofrenia terem tendência para agravar em doentes permanente com sintomas, quer positivos, quer negativos (6).
4. Deficits Cognitivos em familiares de doentes com Esquizofrenia
Recentemente foi proposto por vários autores que os deficits cognitivos apresentados pelos doentes esquizofrénicos, estão também presentes em familiares sãos e representam um traço familiar que predispõe a patologias do espectro da Esquizofrenia (5)(28)(30)(31).
Este facto é mais notório na memória de trabalho em que existe um continuum entre familiar são Perturbação Esquizotípica da Personalidade Esquizofrenia (formas menos graves) Esquizofrenia (formas mais graves)(5).
Num estudo conduzido pela Universidade da California foi proposta a hipotese de que certas disfunções neuromotoras, de linguagem e de memoria verbal reflectiam uma predisposição genética para a Esquizofrenia. Familiares de doentes com Esquizofrenia tinham com mais frequência deficits na inteligência geral (QI), na linguagem expressiva e receptiva, na coordenação motora visual e menor velocidade motora do que controlos sãos. Este estudo demonstrou ainda que a “vulnerabilidade” para a Esquizofrenia pode ser transmitida duas gerações, independentemente da presença de doença do espectro da Esquizofrenia clinicamente evidente numa geração (28).
Noutro estudo realizado pelo Instituto de Psiquiatria de Londres é sugerido que a disfunção da memória entre familiares sãos de doentes com Esquizofrenia indica que a vulnerabilidade genética para a doença pode também ser manifestada apenas por deficit cognitivo. Propuseram ainda que o traço familiar , presumidamente genético, de vulnerabilidade para a Esquizofrenia pode ser expresso como uma disfunção da memória verbal. Por outro lado, tanto os doentes com Esquizofrenia como os seus familiares demonstraram um deficit significativo na memória lógica, com diferença significativa face a controlos sãos (30)
Finalmente um estudo Holandês veio demonstrar que familiares de doentes com Esquizofrenia diferiam dos controlos sãos, nos constructos cognitivos que geralmente são considerados como os mais afectados nos doentes – memoria verbal global, capacidade motora bilateral, desempenho continuo e fluência verbal, reforçando assim a hipotese de um traço genético de vulnerabilidade para a doença. Como conclusão os autores sugerem que os constructos cognitivos que aparecem mais deficitários num determinado doente, podem servir de marcador “endofenotípico” da doença, isto é, podem ajudar a detectar precocemente familiares com maior vulneralilidade para a doença e intervir precocemente (31).
5. Curso do Deficit Cognitivo
Apesar de classicamente a Esquizofrenia tenha sido vista como uma doença em que os deficits cognitivos tenderiam a agravar (Kraeplin, Bleuler), estudos recentes demonstraram que os deficits cognitivos parecem relativamente estáveis ao longo do curso da doença (2)(6)(29)(32).
Alguns autores referem mesmo melhorias em alguns domínios da cognição (6)(29).
Outros autores corroboram as teorias clássicas de deterioração cognitiva ao longo do tempo, mas afirmam que esta estará mais localizada a determinadas áreas cognitivas - memória verbal, função executiva e atenção. Estes deficits podem estar relacionados com a medicação antipsicótica ou agravar apenas em doentes mais idosos com Esquizofrenia (6).
Alguns autores propuseram que existem dois periodos criticos na história natural da Esquizofrenia em que estas alterações cognitivas poderiam ocorrer (2)(5):
6. Efeito da Terapêutica Antipsicótica na Cognição
A terapêutica antipsicótica é muito eficaz na redução dos sintomas positivos, apresenta algum efeito nos sintomas negativos, mas não apresenta grande eficácia no tratamento dos sintomas cognitivos .
Os Antipsicóticos Atípicos são muito mais benignos no seu efeito sobre a cognição, ao contrario dos Antipsicóticos Clássicos que podem mesmo agravar os deficits cognitivos (2)(5)(6).
Os novos Antipsicóticos (Atípicos) – Clozapina, Olanzapina, Risperidona e Quetiapina, nos estudos até agora realizados parecem demonstrar algumas melhorias nas avaliações neuropsicológicas dos deficts cognitivos destes doentes (2)(5). Essas melhorias parecem ser tanto em fases iniciais como durante a evolução da doença (2)(5) (6).
As funções cognitivas que responderam melhor á terapêutica farmacológica foram: fluência verbal, funções motoras finas e funções executivas. A aprendizagem, a atenção e a memória foram as que menos responderam (5).
7. “Dismetria Cognitiva”
Esta teoria tem vindo a ser desenvolvida por Andreassen e cols e propõe um modelo “neo-Bleuleriano” para a Esquizofrenia (35). Como Bleuler originalmente propôs, uma “perturbação do pensamento” é a característica principal da doença , não os sintomas positivos ou negativos (35).
Para estes autores a Esquizofrenia é uma doença do neurodesenvolvimento cerebral, em que ocorrem “conexões alteradas” entre circuitos neuronais envolvendo o Córtex, o Tálamo e o Cerebelo. Foi descrito por estes autores um circuito cortico-cerebelo-talamico-cortical que é responsável pela coordenação da actividade motora e mental. A alteração neste circuito causa no paciente um processo designado de “Dismetria Cognitiva”, que é a característica central na fisiopatologia da Esquizofrenia (35)(36)(41)(42)(43)(44)(45)(47)(48).
O deficit neurocognitivo fundamental na Esquizofrenia - dismetria cognitiva - é caracterizada por deficits na coordenação da percepção, codificação e evocação da experiência e da informação (42)(43).
Tanto os sintomas positivos como os sintomas negativos são uma consequência desta dismetria cognitiva (35)(47).
Estes achados foram corroborados por outros autores que verificaram menores volumes no Lobo Frontal, Tálamo e Cerebelo em doentes com Esquizofrenia (38).
Outros autores proposeram que um circuito talamo-cortical teria uma função de “filtro” da informação e estaria alterado na Esquizofrenia, corroborando também a teoria da dismetria cognitiva (34).
Existem contudo contestações a esta teoria baseadas nas seguintes observações(9):
8. Deverá o Deficit Cognitivo ser um Critério Diagnóstico de Esquizofrenia?
Um grupo de autores do Departamento de Psiquiatria do Instituto de Saúde de Toronto, chegaram mesmo a propôr que estes deficits cognitivos fossem considerados critérios de diagnóstico de Esquizofrenia (7).
Os investigadores focaram o seu estudo nos sintomas cognitivos da Esquizofrenia no sentido de verificar se estes são suficientemente consistentes, estáveis e específicos que permitam a sua inclusão nos critérios de diagnóstico da doença (7).
A literatura demonstra que estes deficits cognitivos são muito prevalentes e marcados em adultos com Esquizofrenia. Estes deficits têm sido detectados em crianças, mesmo antes de apresentarem os primeiros sintomas da doença e é sugerido que estes deficits possam desempenhar um papel central na fisiopatologia da Esquizofrenia (7) (24).
Neste estudo foi concluído que os deficits cognitivos são um sintoma “nuclear” da Esquizofrenia o que permite a sua inclusão nos critérios de diagnóstico da doença, pelo menos como critério não essencial (7).
9. Bibliografia
1 - DSM-IV – “Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais”, 4ª edição, Climepsi, 1995.
2 - Frangou S., Murray R . “Schizophrenia”. 2ªed.Martin Dunitz.2003
3 - Green M.” Schizophrenia revealed”, Norton, 2001
4 - Dalery J,dÁmato T.”A Esquizofrenia – investigações actuais e perspectivas”, Climepsi, 2001
5 - Marques-Teixeira J, “Deficit Cognitivo na Esquizofrenia – dos consensos ás incertezas”, 2003
6 – Flashman LA, Green M. ”Review of cognition and brain structure in Schizophrenia: profiles, longitudinal course and effects of treatment”, Psychiatri Clin N Am, 27 (1-18), 2004
7 - Lewis R.”Should cognitive deficit be a diagnostic criterion for Schizophrenia?”, Rev Psychiatr Neurosci; 29 (2), 2004
8 - Vargas ML.”The possibilities of neurocognitive rehabilitation in Schizophrenia” Rev Neurol, Mar, 2004
9 - Kaprinis G ”Arguments against the cognitive dysmetria hypotesis of Schizophrenia”.Percep motor Skills, Jun, 2002
10 - Torres A.”Cognitive deficit and Schizophrenia”, Jan-Feb, 2001
11 - Bersani G”Deficit of executive functions in Schizophrenia ”, Psychopathology, 2004
12 - Sachs G.”Facial recognition deficits and cognition in Schizophrenia”. Schizophr Res.May, 2004
13 - Butler P.”Dysfunction of early-stage visual processing in Schizophrenia”, Am J Psychiatry, 2001
14 - Kiefer M.”Arithmetic fact and working memory in Schizophrenia”. Schizophr Res.Jan 2002
15 - Posada A.” Antecipating incoming events: an impared cognitive process in Schizophrenia”. Cognition, 2001
16 - Doninger G .”Impared sensory processing as a basis for object-recognition in Schizophrenia” Am J Psychiatry, 2001
17 - Bruder G.”Verbal memory in Schizophrenia: additional evidence of subtypes having different cognitive deficits”. Schizophrenia research, june 2004
18 - Honey GD.” De-coupling of cognitive performance and cerebral functional response during working memory in Schizophrenia”. Schizophr Res. Jan 2002
19 - Kravariti E.”The Maudsley early onset Schizophrenia study”. Schizophr Res, Jun 2003
20 - Brédion G.”Clinical and cognitive factors associated with verbal memory task performance in patients with Schizophrenia”. Am J Psychiatry, May 2001
21 - Dickinson D.”General and specific cognitive deficits in Schizophrenia” Biol Psychiatry, 2004
22 - Barbarotto R”Global cognitive decline in Schizophrenia with remission of sympoms?” Brain Cogn. 2001
23 - Brazo P”Cognitive patterns in subtypes of Schizophrenia” Eur Psychiatry. 2002
24 - Galderisi S” Historical, psychopathological, neurological, and neuropsychologycal aspects of deficit Schizophrenia” Am J Psychiatry, Jun, 2002
25 - Keri S”Different trait markers for Schizophrenia and Bipolar disorder: a neurocognitive approach” Psychol Med, 2001
26 - Silver H”Working memory deficit as a core neuropsychological dysfunction in Schizophrenia”. Am J Psychiatry, 2003
27 - Bryson G ”Memory and executive function impairments in deficit syndrome Schizophrenia”. Psychiatry Res. 2001
28 - Asarnow RF ”Neurocognitive functioning and Schizophrenia spectrum disorders can be independent expressions of familial liability for Schizophrenia in community control children”, Schizophr Res.2002
29 - Gold S ”Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent onset Schizophrenia”. Am J Psychiatry, 1999
30 - Toutopoulou T ”Episodic memory in Schizophrenic patients and their relatives”. Schizophr Res.2003
31 - Appels MC “Cognitive dysfunctions in parents of Schizophrenic patients parallel the deficits found in patients”. Schizophr Res.2003
32 - Weickert TW “Cognitive impairments in patients with Schizophrenia displaying preserved and compromised intellect” Arch Gen Psychiatry, 2000
33 – Ho BC, Andreassen NC “ Cerebellar dysfunction in neuroleptic naïve schizophrenia patients: clinical, cognitive and neuroanatomic correlates of cerebellar neurologic signs” Biol Psychiatry, Jun 2004
34 – Schlosser R “Altered effective connectivity in drug free schizophrenic patients”. Neuroreport , Dec 2003
35 – Andreassen NC “ A unitary model of Schizophrenia: Bleuler´s fragmented “phrene” as schizencephaly”. Arch Gen Psychiatry, Sep 1999
36 – Sears LL, Andreassen NC “ Cerebellar functional abnormalities in Schizophrenia are suggested by classical eyeblink conditioning” Biol Psychiatry, Aug 2000.
37 - Szabolcs K “ Cognitive Dysmetria in Schizophrenia”. Am J Psychiatry. April 2000
38 – Volz H “ Supporting evidence for the model of cognitive dysmetria in Schizophrenia – a structural MRI study”. Schizophr Res. Nov 2000
39 – Goldstein G “ Individual diferencies in Cognitive decline in Schizophrenia”. Am J Psychiatry. August, 1998
40 – Reuter B “ Using saccade tasks as a tool to executive dysfunctions in Schizophrenia “. Acta Psychol (Amst.), Feb-Mar, 2004
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42 – Andreassen NC “ The role of Thalamus in Schizophrenia”. Can J Psychiatry. Feb, 1997
43 – Andreassen NC “ Cognitive Dysmetria as an integrative theory of Schizophrenia: a dysfunction in cortical-subcortical-cerebellar circuitry?”. Schizophr Bull. 1998
44 – Wiser AK, Andreassen NC “ Dysfunctional cortico-cerebellar circuits cause cognitive dysmetria in Schizophrenia”. Neuroreport. Jun 1998.
45 – Crespo-Facorro B, Andreassen NC “ Recalling word lists reveals cognitive dysmetria in Schizophrenia: a PET study”. Am J Psychiatry. Mar, 1999.
46 – Nopoulos PC, Andreassen NC “An MRI study of cerebellar vermis morphology in patients with Schizophrenia: evidence in support of the cognitive dysmetria concept” Biol Psychiatry. Sep, 1999.
47 – Andreassen NC, Nopoulos PC “ Defining the phenotype of Schizophrenia: cognitive dysmetria and it´s neural mechanisms” Biol Psychiatry. Oct 1999
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49 – Sharma T, Harvey P, “Cognition in Schizophrenia”.2000. Oxford Press
50 – O´Carrol R.”Cognitive impairment in Schizophrenia”. Advances in Psychiatric treatment. 2000.
Internos do Internato complementar de Psiquiatria do HJM
2005
Resumo
Deficits cognitivos de vária ordem são referidos com frequência em doentes com Esquizofrenia e têm sido associados á doença desde as suas primeiras descrições (Kraeplin, Bleuler).
Apenas recentemente estes deficits cognitivos foram foco de atenção, no sentido de avaliar o seu peso real na doença; e considerados um possível “alvo” para intervenção terapêutica (2).
O leque de deficits cognitivos é vasto e inclui perturbações da percepção, atenção, memória, resolução de problemas (função executiva) e interacção interpessoal (3)(6).
Alguns autores defendem que existe um padrão de deficits cognitivos que parece ser constante, consistindo em anomalias difusas que afectam todos os aspectos da cognição (6)(21).
Outros autores referem que os deficits cognitivos estão localizados a apenas alguns aspectos “chave” da cognição e que podem desempenhar um papel central na fisiopatologia da doença (8)(22)(24)(25)(27). Na sequência destas correntes teóricas, surgiu a teoria da Dismetria Cognitiva defendida por Andreassen (entre outros autores) (35)(37)(38)(43)(44)(46)(47).
Foi proposto recentemente que os sintomas cognitivos fossem considerados critérios de diagnóstico de Esquizofrenia, dada a sua frequência, consistência e especificidade (7).
Vários estudos propõem uma base neurobiológica comum para estes deficits cognitivos, alicerçando-se no seu forte componente familiar e em vários achados neuroanatómicos (5)(6).
Palavras Chave : Esquizofrenia, Deficit Cognitivo
- Introdução
É difícil a avaliação dos deficits cognitivos dada a heterogeneidade dos quadros clínicos de Esquizofrenia (23). Existe ainda alguma dificuldade em separar os sintomas cognitivos dos sintomas negativos e parece que quanto mais proeminentes forem os sintomas negativos, mais marcados são os deficits cognitivos (5)(11)(16). Em geral, os sintomas psicóticos não têm sido associados a disfunção cognitiva (6).
Por outro lado, vários autores demonstraram que os deficits cognitivos encontrados em doentes com Esquizofrenia, também são apresentados pelos seus familiares, se bem que de forma mais ligeira. Estas observações apontam para um forte componente genético na fisiopatologia subjacente á doença (5)(28)(30)(31).
Outra questão que se coloca com frequência é qual o curso dos deficits cognitivos. Classicamente, é descrito que á medida que a doença avança aumenta a deterioração cognitiva, terminando muitos doentes num estado deficitário. Estudos recentes apontam para que o inicio precoce de terapêutica antipsicótica pode impedir a deterioração cognitiva (2)(5)(6).
Existem referencias na literatura que os deficits cognitivos não se correlacionam nem com o grau de educação, nem com o género. Existe contudo uma correlação positiva com a idade e com o tempo de evolução da doença (10).
2. Áreas Cognitivas Comprometidas
Neste aspecto não existe consenso entre os autores, contudo, algumas áreas cognitivas aparecem com mais frequência deficitárias em doentes com Esquizofrenia e são aceites pela maioria (2)(3)(5)(6)(8)(14)(19).
Áreas cognitivas mais frequentemente afectadas :
- Capacidade intelectual global (QI) – cerca de 2/3 dos doentes com esquizofrenia demonstram QI verbal e não-verbal abaixo da média (2).
- Memória – parecem afectadas a memória verbal e a memória não-verbal. Contudo a memória verbal está consistentemente mais afectada. Cerca de ¼ dos doentes com Esquizofrenia demonstram deficit nalgum aspecto da memória (2).
A disfunção da memória de trabalho é considerada por alguns autores como sendo fundamental na génese dos sintomas cognitivos e clínicos da doença e afirmam que o deficit na memória de trabalho é um “sintoma nuclear” de Esquizofrenia (18)(26).
Trabalhos recentes têm focado a sua atenção na memória verbal de trabalho, concluindo que esta se encontra afectada num sub-grupo de doentes com Esquizofrenia. Foi ainda concluído que estes deficits se estendem á aprendizagem e evocação de palavras (17). Estes resultados foram contestados por outro estudo que pretendeu demonstrar que o deficit na memória verbal nestes doentes é mais uma consequência de sintomas depressivos do que uma característica da doença (20).
- Função Executiva – abrange a conceptualização de estratégias, flexibilidade cognitiva, pensamento abstracto e processamento de informações complexas. Num estudo utilizando o Wisconsin Card Sorting Test para aferir a função executiva de doentes com Esquizofrenia foi demonstrado que estes doentes apresentam anomalias em todos os aspectos destas funções (2). Esta “disfunção executiva” é observada com frequência na Esquizofrenia, é mais persistente que os sintomas psicóticos e presume-se que contribua para uma grande variedade dos sintomas clínicos da doença (40).
- Função Motora – Os doentes com Esquizofrenia têm piores resultados nos testes de destreza manual do que sujeitos saudáveis. Apesar da medicação antipsicótica afectar de forma negativa estes testes, está demonstrado que estas alterações já estão presentes na fase prémorbida da doença (2).
- Atenção – praticamente todos os testes neurocognitivos envolvem a atenção. Existem contudo testes mais específicos para avaliar a atenção mantida e a vigília – Digit Span, Continuous Performance test e o Stroop test. Perto de 2/3 dos doentes com Esquizofrenia têm pontuações mais baixas nestes testes relativamente a controlos sãos (2).
- Linguagem – na Esquizofrenia existe um deficit marcado na linguagem expressiva, principalmente no vocabulário e debito das palavras. Foi demonstrado um marcado deficit na linguagem receptiva, apesar da dificuldade na sua avaliação. O grau de deficit linguístico correlaciona-se com a terapêutica neuroléptica (2).
- Outros deficits – vários estudos têm demonstrado outros deficits cognitivos que parecem ter a sua relevância clínica :
- capacidade de reconhecimento emocional – num estudo foi demonstrado que os doentes com Esquizofrenia têm mais dificuldade no reconhecimento da expressão emocional – rosto triste/rosto alegre (3)(12).
- Processamento visual cortical – Esquizofrenia está associada a deficits na funções nervosas superiores responsáveis pela visão. Existem autores que propõem mesmo que exista alteração numa via de condução nervosa da informação visual que causasse “enviesamentos” na informação conduzida e que fosse responsável por alguns sintomas da doença (13).
- Antecipação de acontecimentos – vários estudos demonstraram um forte deficit na capacidade de antecipar acontecimentos em doentes com Esquizofrenia (15)
3. Deficit Cognitivo Difuso ou Localizado ?
A maior parte dos autores refere que se trata de um padrão de deficits cognitivos difuso, em que existe uma vasta perturbação cognitiva, com vários graus de deficit em que quase todas as áreas medidas pelos testes neurocognitivos. As áreas mais afectadas são, contudo, a memória e a atenção (2)(6)(21).
Outros autores afirmam que estas disfunções localizam-se apenas a algumas funções do Lobo Frontal (atenção, memória de trabalho e funções executivas), e do Lobo Temporal (Hipocampo-memória) (4)(8)(22)(24)(25)(27).
Existem autores que referem mesmo que o deficit cognitivo fundamental na Esquizofrenia está associado a deficits no Lobo Frontal – função executiva, memória de trabalho e atenção (5).
O grupo de trabalho de Andreassen e cols (2004) propõe que uma alteração no funcionamento do circuito cortico-cerebelo-talamico-cortical, responsavel pela coordenação da actividade mental , seja a característica fisiopatológica “primária” da Esquizofrenia (dismetria cognitiva)(33)(35)(46)(47)(48).
Foi ainda proposto que o Cerebelo estivesse fortemente implicado na dismetria cognitiva da Esquizofrenia, visto os doentes terem mais sinais neurológicos cerebelosos do que os controlos (ex:coordenação da marcha) o que aponta para disfunção do Cerebelo (33)(46).
Por outro lado, outros autores proposeram um modelo em que um circuito talamo-cortical teria uma função de “filtro” da informação e estaria alterado na Esquizofrenia (34).
Bases Neurológicas
Os achados mais consistentes de alterações estruturais cerebrais na Esquizofrenia são (6):
- ↑ do volume cerebral
- alargamento dos ventrículos cerebrais, principalmente ventriculos laterais e 3º ventrículo
- ↑ da zona dorsolateral do córtex pré-frontal
- ↑ do volume do Hipocampo
Vários estudos referem menores volumes no Lobo Frontal (gyrus frontalis superior e médio), Lobo Temporal (gyrus temporalis superior e inferior), Tálamo e Cerebelo (hemisférios e vermis) em doentes com Esquizofrenia (38)(46).
Existem ainda evidencias de alterações da arquitectura celular em muitas estruturas cerebrais de doentes com Esquizofrenia (6).
Kozlovsky et al descreveram uma distribuição neuronal anormal encontrada em cérebros de doentes com Esquizofrenia, o que pode implicar um processo de morte celular programada aberrante, que se encontra em conformidade com a teoria de neurodesenvolvimento na Esquizofrenia (4)(6)(10)(24).
Alguns estudos apontam ainda para um componente neurodegenerativo na doença, visto as anomalias estruturais da Esquizofrenia terem tendência para agravar em doentes permanente com sintomas, quer positivos, quer negativos (6).
4. Deficits Cognitivos em familiares de doentes com Esquizofrenia
Recentemente foi proposto por vários autores que os deficits cognitivos apresentados pelos doentes esquizofrénicos, estão também presentes em familiares sãos e representam um traço familiar que predispõe a patologias do espectro da Esquizofrenia (5)(28)(30)(31).
Este facto é mais notório na memória de trabalho em que existe um continuum entre familiar são Perturbação Esquizotípica da Personalidade Esquizofrenia (formas menos graves) Esquizofrenia (formas mais graves)(5).
Num estudo conduzido pela Universidade da California foi proposta a hipotese de que certas disfunções neuromotoras, de linguagem e de memoria verbal reflectiam uma predisposição genética para a Esquizofrenia. Familiares de doentes com Esquizofrenia tinham com mais frequência deficits na inteligência geral (QI), na linguagem expressiva e receptiva, na coordenação motora visual e menor velocidade motora do que controlos sãos. Este estudo demonstrou ainda que a “vulnerabilidade” para a Esquizofrenia pode ser transmitida duas gerações, independentemente da presença de doença do espectro da Esquizofrenia clinicamente evidente numa geração (28).
Noutro estudo realizado pelo Instituto de Psiquiatria de Londres é sugerido que a disfunção da memória entre familiares sãos de doentes com Esquizofrenia indica que a vulnerabilidade genética para a doença pode também ser manifestada apenas por deficit cognitivo. Propuseram ainda que o traço familiar , presumidamente genético, de vulnerabilidade para a Esquizofrenia pode ser expresso como uma disfunção da memória verbal. Por outro lado, tanto os doentes com Esquizofrenia como os seus familiares demonstraram um deficit significativo na memória lógica, com diferença significativa face a controlos sãos (30)
Finalmente um estudo Holandês veio demonstrar que familiares de doentes com Esquizofrenia diferiam dos controlos sãos, nos constructos cognitivos que geralmente são considerados como os mais afectados nos doentes – memoria verbal global, capacidade motora bilateral, desempenho continuo e fluência verbal, reforçando assim a hipotese de um traço genético de vulnerabilidade para a doença. Como conclusão os autores sugerem que os constructos cognitivos que aparecem mais deficitários num determinado doente, podem servir de marcador “endofenotípico” da doença, isto é, podem ajudar a detectar precocemente familiares com maior vulneralilidade para a doença e intervir precocemente (31).
5. Curso do Deficit Cognitivo
Apesar de classicamente a Esquizofrenia tenha sido vista como uma doença em que os deficits cognitivos tenderiam a agravar (Kraeplin, Bleuler), estudos recentes demonstraram que os deficits cognitivos parecem relativamente estáveis ao longo do curso da doença (2)(6)(29)(32).
Alguns autores referem mesmo melhorias em alguns domínios da cognição (6)(29).
Outros autores corroboram as teorias clássicas de deterioração cognitiva ao longo do tempo, mas afirmam que esta estará mais localizada a determinadas áreas cognitivas - memória verbal, função executiva e atenção. Estes deficits podem estar relacionados com a medicação antipsicótica ou agravar apenas em doentes mais idosos com Esquizofrenia (6).
Alguns autores propuseram que existem dois periodos criticos na história natural da Esquizofrenia em que estas alterações cognitivas poderiam ocorrer (2)(5):
- num estadío pré-morbido na adolescência
- a partir da 5ª década de vida.
6. Efeito da Terapêutica Antipsicótica na Cognição
A terapêutica antipsicótica é muito eficaz na redução dos sintomas positivos, apresenta algum efeito nos sintomas negativos, mas não apresenta grande eficácia no tratamento dos sintomas cognitivos .
Os Antipsicóticos Atípicos são muito mais benignos no seu efeito sobre a cognição, ao contrario dos Antipsicóticos Clássicos que podem mesmo agravar os deficits cognitivos (2)(5)(6).
Os novos Antipsicóticos (Atípicos) – Clozapina, Olanzapina, Risperidona e Quetiapina, nos estudos até agora realizados parecem demonstrar algumas melhorias nas avaliações neuropsicológicas dos deficts cognitivos destes doentes (2)(5). Essas melhorias parecem ser tanto em fases iniciais como durante a evolução da doença (2)(5) (6).
As funções cognitivas que responderam melhor á terapêutica farmacológica foram: fluência verbal, funções motoras finas e funções executivas. A aprendizagem, a atenção e a memória foram as que menos responderam (5).
7. “Dismetria Cognitiva”
Esta teoria tem vindo a ser desenvolvida por Andreassen e cols e propõe um modelo “neo-Bleuleriano” para a Esquizofrenia (35). Como Bleuler originalmente propôs, uma “perturbação do pensamento” é a característica principal da doença , não os sintomas positivos ou negativos (35).
Para estes autores a Esquizofrenia é uma doença do neurodesenvolvimento cerebral, em que ocorrem “conexões alteradas” entre circuitos neuronais envolvendo o Córtex, o Tálamo e o Cerebelo. Foi descrito por estes autores um circuito cortico-cerebelo-talamico-cortical que é responsável pela coordenação da actividade motora e mental. A alteração neste circuito causa no paciente um processo designado de “Dismetria Cognitiva”, que é a característica central na fisiopatologia da Esquizofrenia (35)(36)(41)(42)(43)(44)(45)(47)(48).
O deficit neurocognitivo fundamental na Esquizofrenia - dismetria cognitiva - é caracterizada por deficits na coordenação da percepção, codificação e evocação da experiência e da informação (42)(43).
Tanto os sintomas positivos como os sintomas negativos são uma consequência desta dismetria cognitiva (35)(47).
Estes achados foram corroborados por outros autores que verificaram menores volumes no Lobo Frontal, Tálamo e Cerebelo em doentes com Esquizofrenia (38).
Outros autores proposeram que um circuito talamo-cortical teria uma função de “filtro” da informação e estaria alterado na Esquizofrenia, corroborando também a teoria da dismetria cognitiva (34).
Existem contudo contestações a esta teoria baseadas nas seguintes observações(9):
- os doentes com sintomas positivos dominantes no quadro clínico têm melhores pontuações nos testes neurocognitivos.
- Os Antipsicóticos Clássicos reduzem significativamente os sintomas positivos melhorando o quadro clínico e funcionamento do doente, contudo não apresentam eficácia nos sintomas negativos (avolição, embotamento afectivo) e deficits neurocognitivos (deficit de atenção e deficit de memória)
- A maior parte das teorias presentes na literatura refere que os sintomas cognitivos na Esquizofrenia são uma identidade independente dos outros sintomas.
8. Deverá o Deficit Cognitivo ser um Critério Diagnóstico de Esquizofrenia?
Um grupo de autores do Departamento de Psiquiatria do Instituto de Saúde de Toronto, chegaram mesmo a propôr que estes deficits cognitivos fossem considerados critérios de diagnóstico de Esquizofrenia (7).
Os investigadores focaram o seu estudo nos sintomas cognitivos da Esquizofrenia no sentido de verificar se estes são suficientemente consistentes, estáveis e específicos que permitam a sua inclusão nos critérios de diagnóstico da doença (7).
A literatura demonstra que estes deficits cognitivos são muito prevalentes e marcados em adultos com Esquizofrenia. Estes deficits têm sido detectados em crianças, mesmo antes de apresentarem os primeiros sintomas da doença e é sugerido que estes deficits possam desempenhar um papel central na fisiopatologia da Esquizofrenia (7) (24).
Neste estudo foi concluído que os deficits cognitivos são um sintoma “nuclear” da Esquizofrenia o que permite a sua inclusão nos critérios de diagnóstico da doença, pelo menos como critério não essencial (7).
9. Bibliografia
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24 - Galderisi S” Historical, psychopathological, neurological, and neuropsychologycal aspects of deficit Schizophrenia” Am J Psychiatry, Jun, 2002
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50 – O´Carrol R.”Cognitive impairment in Schizophrenia”. Advances in Psychiatric treatment. 2000.
Psicose Infantil
I – Introdução
No presente trabalho pretendo abordar o tema das Psicoses Infantis num sentido clínico. Não me vou debruçar sobre os controversos campos da etiologia e etiopatogenia subjacente ás perturbações psicóticas, visto a incerteza cientifica relativa á causa destas perturbações psíquicas.
Inicialmente serão referidas algumas considerações gerais acerca do conceito de Psicose Infantil.
Serão descritos os quadros psicóticos com início nas várias faixas etárias e a sua classificação actual.
Por fim será exposto um caso clínico de Esquizofrenia Infantil.
II – Considerações Gerais
Na criança é preferível utilizar o termo “estado psicótico”, tendo em conta a flutuação evolutiva e o potencial de mudança nestas etapas do desenvolvimento. (6)
Pode observar-se o comportamento psicótico no modo de comunicar da criança, pela linguagem que pode incluir a ausência de verbalização e pelo comportamento não ligado á realidade externa. Também se observa angústia que pode ser manifesta ou esconder-se num isolamento do mundo. (6)
No agir da criança psicótica predominam os actos agressivos e destrutivos. (6)
Segundo alguns autores, a psicose na infância comporta uma “fantasmatização incontrolada”, diferente da psicose no adulto que implica a presença de alucinações e ideias delirantes.(1)
Despert define a psicose como “organização patológica da personalidade ligada a uma perturbação no contacto afectivo com a realidade”. Na Esquizofrenia, por seu turno, existiria uma dissolução do contacto com a realidade.(1)
Para Lebovici, a psicose é uma forma de organização patológica, diferente da Esquizofrenia que é um estado de desorganização total.(1)
Bion refere a psicose como o ódio á realidade externa e interna, conduzindo a ataques aos sentidos e a todas as formas mentais usadas para estabelecer uma ligação com a realidade e o seu conhecimento, ataques que se estendem á tomada de consciência dessa realidade.(6)
Existe uma ansiedade originada no medo de aniquilamento de si próprio. Há ainda uma negação de si próprio como ser e o não reconhecimento das diferenças entre os seres humanos.(6)
A psicose é ainda caracterizada pela ausência de limites do Eu, pela ausência dos limites corporais. Não existem fronteiras que delimitem espaços ou territórios. Isto manifesta-se da delimitação Eu-Tu, Bom-Mau, Dentro-Fora. No desenho isto pode aparecer como uma incapacidade de fechar um círculo.(6)
Existem diferentes formas de ser psicótico, com diversos níveis de gravidade (6):
A Clivagem permite que uma parte da personalidade se diferencie, separando o Bom do Mau, o dentro do fora, o sujeito do objecto. Esta clivagem pode ser também usada defensivamente para cindir núcleos do “self” e mante-los á parte, isolados.(6) Estes núcleos são visiveis na Identificação Projectiva excessiva de uma evolução psicótica. Esta Identificação Projectiva consiste em projecções maciças dos Maus objectos internos para o exterior.(6)
Psicose e Comunicação
A Psicose tem sido definida como corte de comunicação com o mundo exterior e da apetência afectiva para se relacionar com o outro.(5)
No psicótico a linguagem perde muito do seu valor comunicativo porque há profundas distorções no seu valor simbólico. Os símbolos perdem a sua universalidade, perdem o seu valor de troca e a linguagem deixa de ter significado para o interlocutor. É uma linguagem hermética, “carregada de significado” para aquele individuo e só para ele .(5)
A psicose infantil pode expressar-se através de uma debilidade mental. Por outro lado a debilidade mental é uma consequência da psicose não tratada. É fundamental o acompanhamento pedopsiquiátrico da criança até á idade adulta no sentido de evitar deterioração cognitiva. (1)
A psicose infantil deve ser entendida como um grupo de patologias caracterizadas pela existência de rotura com a realidade, perturbação da comunicação com o mundo exterior e da apetência afectiva para se envolver com o outro.
É assim, uma perturbação invasiva de várias áreas do funcionamento mental e do desenvolvimento (afectiva, cognitiva,social).
A sua forma de apresentação varia consoante a idade dividindo-se as psicoses infantis em: Psicoses da primeira infância, Psicoses da segunda infância e Psicoses da adolescência.
Nas actuais classificações do DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais da American Psichyatric Association) e na ICD-10 (Classificação Internacional das Doenças) da Organização Mundial de Saúde, a psicose infantil vem incluída no Capítulo das Perturbações Globais do Desenvolvimento.
As Perturbações Globais do Desenvolvimento incluem: - a Perturbação Autística, a Perturbação de Rett, a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância, a Perturbação de Asperger e a Perturbação Global do Desenvolvimento SOE (sem outra especificação).
III – Manifestações Clínicas
Grande variabilidade semiológica dependendo do tipo de quadro e da idade de início, contudo existem alguns sintomas mais frequentes:
Existem algumas características motoras específicas da criança psicótica :
São crianças que se mantêm em silêncio ou emitem ruídos bizarros e estereotipados.
O surgimento da linguagem é em geral tardio, depois dos 4-5 anos, e com falhas graves. Podem ocorrer neologismos com significado secreto. A Ecolália é outro sintoma que também pode estar presente, consiste na repetição sistemática de uma palavra ou frase que a criança acabou de ouvir.
São frequentes as inversões pronominais, o “eu” substituído pelo “tu” ou “ele”, ou pelo nome. O sim raramente é adquirido.
Aparecem também estereotipias verbais e um verbalismo solitário.
A linguagem não tem uma verdadeira função de comunicação com o outro ou, pelo menos, que o prazer não reside nesta comunicação. É habitual a indiferença á linguagem do outro, que por vezes pode ser confundida com uma surdez.
As funções intelectuais das crianças psicóticas estão com frequência comprometidas. A profundidade do deficit cognitivo é variável, assim como a sua evolução.
Estas crianças apresentam geralmente dificuldades no desenho da figura humana.
Há a perda dos limites do Eu, a criança pode não ser capaz de delimitar onde ela acaba e onde o exterior começa.
A criança psicótica apresenta também perturbações da esfera afectiva, que se podem demonstrar pelo isolamento, pelas rápidas oscilações de humor, por crises de angústia e pelos comportamentos de auto-mutilação.
Isolamento é uma característica que se observa com frequência nas crianças autistas, sendo mais marcado no Autismo de Kanner. Traduz a incapacidade da criança estabelecer um sistema adequado de comunicação com o seu meio.
As crises de angústia aguda podem ser espontaneas, suceder a frustrações mínimas ou a mudanças imprevistas do ambiente (pode ser a simples troca de penteado de um adulto). São despoletadas quando se força o contacto com a criança e muitas vezes são acompanhadas de agitação, manifestações hetero ou auto-agressivas.
As auto-mutilações persistentes são observadas nas encefalopátias graves e nas psicoses precoces sem linguagem. Estes comportamentos são dirigidos principalmente á cabeça (bater com a cabeça no chão, nas paredes), mas também dirigidas á boca (mordedura dos lábios, língua, bochechas) e mãos.
Apresentam por vezes fobias e comportamentos ritualizados. Ocorrem por vezes condutas obsessivas que podem envolver as simples actividades do dia a dia.
A presença de delírio ou ideias delirantes é extremamente rara antes dos 10 anos de idade. Assim acontece também com as alucinações, que na infância, são difíceis de confirmar na prática clínica.
As Perturbações Psicossomáticas são frequentes na criança psicótica. Perturbações do sono, como a insónia calma, em que o bebé mantém os olhos abertos no escuro , sem dormir, mas sem reclamar a presença da mãe. Existem outras situações de insónia agitada, em que a criança grita durante horas e ninguém a consegue acalmar.
São frequentes os distúrbios alimentares precoces, caracterizados por falta de sucção, anorexia, recusa do biberão ou do seio, vómitos repetidos, aparecendo desde o primeiro semestre.
Os distúrbios esfincterianos, Enurese e Encoprese podem ser permanentes ou intermitentes, ou então associados a fases de ansiedade ou de separação.
IV – Psicose na Primeira Infância
O conceito de Psicose infantil está intimamente ligado com o conceito de Autismo.(3)
Podem, contudo, existir crianças psicóticas com ou sem traços autistas.
M. Mahler definiu o conceito de Autismo normal, que se baseia na relação simbiótica intima do bebé com a mãe. Este conceito encontra-se hoje em dia ultrapassado.(3)
Autismo é entendido como uma perturbação grave do contacto com a realidade, um processo divergente em relação ao desenvolvimento normal, podendo ser uma alteração primária ou secundária ao processo evolutivo. Definem-se assim, dois tipos de autismo, o Autismo Primário e o Autismo Secundário.(3)
Autismo Primário (3)
É uma doença rara de etiologia desconhecida.
São bebés incapazes de utilizar os cuidados maternais de forma interactiva, não integram as experiências com o outro nos esquemas sensorio-motores, nem as organizam sob a forma de traços mnésicos.
Stern conceptualiza o autismo primário como uma falha na organização de certas estruturas pré-determinadas e inatas que os incapacitam de enfrentar o mundo. O “self” integrador das várias percepções não funciona. A percepção alterada do objecto e do mundo condiciona uma má relação continente-conteúdo, em que não se desenvolvem os processos de coesão interna necessários á organização do “self”.
O autismo também pode ser entendido como uma retirada de interesse no mundo externo, manifestando-se por indiferença nas relações sociais e apatia.
São geralmente crianças com baixo nível de actividade e reagem com retraimento á estimulação excessiva e ansiosa da mães. Um melhor conhecimento e aceitação do estado da criança pela mãe muitas vezes permite o desaparecimento dos sintomas e a retoma do desenvolvimento emocional da criança.
Autismo Secundário (3)
Forma de Autismo mais frequente do que a anterior.
Aparece após um período de desenvolvimento normal, em que ocorre uma paragem de desenvolvimento seguida de regressão e aparecimento de sintomas da linha autista. Geralmente em relação com acontecimento relevante na vida dos pais (mudança, doença, luto).
Estas crianças apresentam algumas características comuns:
Quando o investimento materno é insuficiente ou desadequado, o bebé fica entregue aos seus próprios mecanismos reguladores, que consistem essencialmente em expulsar da esfera corporal a fonte de tensão (ex:cuspir, regurgitar,vomitar, agitação psico-motora). Se estas manifestações forem infrutíferas podem levar o bebé á exaustão ou á retirada de investimento no mundo externo.
A experiência de por o mau no exterior deve ser intercalada de satisfação (vinda do exterior) que promove a acalmia. Isto permite a normal construção de objecto interno.
A lembrança das boas e más experiências permite a representação da imagem de si e da mãe, e sua diferenciação.
As crianças autistas não organizam nem estabelecem limites entre o bom e o mau, entre interior e exterior. Não ocorre separação entre sujeito e objecto.
Perante uma situação de stress (ex: doença, mudança) ou apenas um momento crítico na própria evolução (angustia do estranho, fase de separação/individuação) dá-se uma fragmentação do Eu da criança.
A gravidade da perturbação é tanto maior, quanto mais precoce for a sua instalação.
Na instalação precoce o processo é mais invasivo, afectando o desenvolvimento da criança, não só na área dos afectos e das relações objectais, mas também nas áreas de coordenação motora, linguagem e simbolismo.
No caso de uma instalação mais tardia do quadro clínico, esta pode afectar apenas uma área de funcionamento da criança. A profundidade da perturbação não é tão grande, nem a regressão é tão maciçaa.
Ao contrário do que acontece no autismo primário, no autismo secundário, existem reacções afectivas que podem ser de evitamento á aproximação de pessoas (adultos ou crianças). Podem ainda existir crises de ansiedade que se manifestam sob a forma de “birras”.
Nos casos de instalação precoce, o prognóstico não difere muito do do autismo primário.
Estas crianças na idade adulta, se não forem devidamente acompanhadas; desenvolvem deficiência cognitiva grave.
V – Autismo (10)
Em 1943, Kanner considera como autísticas as alterações do contacto (da relação) apresentadas por crianças, separando esta categoria diagnóstica do “atraso mental”.(10)
O Autismo é um síndrome descrito em crianças com três anos ou mais, cuja frequência é rara (1:10000). Pode contudo, aparecer antes dos três anos de idade.
Caracteriza-se basicamente por quatro aspectos:
Isolamento (aloneness)
Criança indiferente ao meio que nada parece ver nem ouvir. Pode permanecer imóvel durante horas ou deambular.
Por vezes pode dar a sensação que “vêem” através das pessoas, dando ao outro a sensação de não existir. Evitam o olhar do outro, mas de quando em quando dão olhadelas furtivas ao adulto, que testemunham a tomada de consciência da sua presença.
A ausência de resposta aos estímulos auditivos faz pensar numa surdez. A criança reage com indiferença ao chamamento ou a ruídos intensos, ao passo que ruídos ligeiros fazem a criança voltar-se.
Se se tenta um contacto forçado com estas crianças, há uma reacção violenta acompanhada de aumento do isolamento, das estereotipias, da agitação ou mesmo auto-mutilação. O contacto físico é, regra geral, recusado.
A criança autista pode por vezes demonstrar interesse por um aspecto particular de um adulto, por exemplo, comparar a sua mão ou interessar-se por um detalhe no vestuário.
A criança autista não tem capacidade de “pointing” (capacidade de indicar com o dedo e que existe em bebés antes do ano de idade).
Os objectos são manipulados de um modo peculiar, não existe própriamente um jogo no sentido que não há manifestação de prazer e de descoberta, mas a repetição de experiencias sensoriais ou motoras.
Tustin fala de “objectos autisticos”, em geral objectos duros, que a criança manipula de modo incessante, ou mantém fechados na mão.
Imutabilidade (sameness)
A criança com autismo tem uma enorme necessidade de manter estáveis os seus pontos de referência, a mínima mudança pode desencadear uma crise de angústia (que pode resultar em auto-agressão).
Em geral refugia-se sempre no mesmo canto e procura sempre os mesmos objectos.
Estereotipias e Rituais
No bebé observam-se movimentos invulgares como remexer as mãos á frente dos olhos, incessantemente, num alheamento completo do meio e mesmo á própria mãe.
Manuseiam repetitivamente os brinquedos sem haver aparente prazer de brincar, frequentemente apresentam marcha nas pontas dos pés e balanceamentos.
Noutras crianças, situações do dia a dia como a alimentação, o vestir, os hábitos de higiene, são ritualizados, organizando-se repetidamente sem prazer ou satisfação.
Perturbações da Linguagem
Estão quase sempre presentes na criança autista. Com frequência não há linguagem. Podem haver gritos monocórdicos repetitivos, mas sem a intenção aparente de comunicar.
Por vezes os pais dizem que a criança entende o que se lhe diz, embora não fale.
A linguagem quando aparece é, regra geral, tardia e com características bizarras. Surgem palavras isoladas, ecolálias e neologismos que não tem o valor de comunicação em si.
É característica a inversão promoninal com confusão entre ele, tu e eu.
O não haver organização da linguagem antes dos cinco anos, nestas crianças, é considerado factor de mau pronóstico.
A sua apresentação clínica pode ser de dois tipos: a forma calma e a forma agitada. A forma calma é a mais habitual. Na forma agitada a hiperactividade e a instabilidade ultrapassam a ausência de comunicação. Na mesma criança ambas as formas, a agitada e a calma podem coexistir alternando inesperadamente ou na sequência da mínima alteração ambiental.
A criança com autismo raramente evolui para Esquizofrenia. Contudo, na Perturbação de Asperger, a frequência de desenvolvimento de Esquizofrenia é mais elevada.
VI – Psicose na Segunda Infância (4)
A psicose é dos capítulos da Pedopsiquiatria que levanta mais discussão, cada autor, cada escola, a encara segundo o seu próprio modelo. Nestas idades, a controversia acerca da etiopatogenia da psicose, é ainda mais marcada.
Pensa-se que na sua origem estejam implicados factores somáticos (origem genética), factores do meio e factores da história pessoal.
As psicoses da segunda infância, ocorrem na fase da latência, entre os 5 e os 11 anos. Contudo, nestas crianças não existe fase da latência, pelo que o termo psicose da latência não é correcto.
É preferível utilizar a designação de “estados psicóticos”, que é mais abrangente, englobando as desarmonias evolutivas de tipo psicótico, estados limite, pré-psicose, psicoses “traumáticas” e Demências orgânicas.
Nestas idades podem surgir verdadeiras Esquizofrenias com características, prognóstico e tratamento que não difere muito dos quadros observados na adolescência.
Esta perturbação é caracterizada por uma dependência estreita em relação aos pais, intolerância á frustração, medos incontroláveis, ambivalência, inadaptação á vida escolar e aos colegas, se bem que, por vezes, podem ter um desenvolvimento cognitivo razoável que as torna capazes de funcionar em várias áreas e em certos momentos da vida.
Muitos autores preferem a referência ás idades cronológicas e não aos estadios psicológicos.
Existe uma falha na simbolização que provocará uma certa incapacidade em reflectir sobre si próprio e sobre a sua relação com o mundo. Muitas vezes é na entrada para a escola, se corresponder á primeira separação do meio familiar, que surgem os problemas de comportamento e de adaptação.
O que permite reunir sob a mesma designação, de psicose infantil, quadros clínicos tão diferentes, é o estudo do funcionamento mental e da relação de objecto.
Segundo Misés, a perturbação psicótica não pode ser definida só numa perspectiva de desorganização ou de regressão, mas em função das próprias organizações e das distorções da personalidade que se exprimem no curso do movimento da estruturação do aparelho psíquico, a partir das alterações das relações primárias.
Os Estados Psicóticos, segundo alguns autores, situam-se em dois níveis, um é o psicótico propriamente dito e o outro o pré-psicótico (Diatkine,Lebovici).
Nos estados psicóticos propriamente ditos, o funcionamento mental é marcado pela falência dos processos secundários e invasão por uma angústia incoersível e subsequentes meios de defesa inadequados e insuficientes.
Pelo contrario, nos estados pré-psicóticos, os processos secundários têm um desenvolvimento suficiente para assegurar, durante certos períodos e consoante as circunstancias do meio, um funcionamento relativamente adequado mas facilmente invadido pelos processos primários e com falhas na capacidade de integração das fantasias mais primitivas.
Há autores que rejeitam o termo de pré-psicose e preferem o de parapsicose, estado limite ou desarmonia evolutiva.
A maioria dos estados psicóticos deste período representam evoluções de estados patológicos anteriores, com início na 1ª ou 2ª infância.
O Autismo, com início na primeira infância, evolui pouco.
Podem existir formas de psicose, designadas de simbióticas, que se manifestam entre os dois e os quatro anos, no momento duma primeira separação da mãe. Nestas, os sintomas são desencadeados pela separação da mãe, e consistem em movimentos estereotipados, balanceamentos e reacções de agressividade á mínima frustração.
Neste período de vida, existe uma grande variedade de quadros psicóticos. O caracter destes quadros clínicos está ligado á prevalência de um ou de outro mecanismo de defesa.
A Inibição nos estados psicóticos pode ser maciça, atingindo globalmente todos os sectores, ou pode ser limitada aos aspectos relacionais ou intelectuais. Podem aparecer casos de mutismo selectivo ou generalizado, que impossibilitam a escolarização. Existem poucas trocas afectivas com os outros. A evolução natural destes casos é para estados de profunda regressão, condicionando uma debilidade mental.
O recurso ao agir e ao comportamento agitado é muito frequente. Estas manifestações aparecem sob a forma de instabilidade psico-motora, condutas tipo fuga, passagens ao acto agressivas ou delinquentes, em que a repetição e o aspecto incoersivel e inadaptado constituem o caracter psicótico.
Existem algumas formas de início súbito que podem ser designadas de Psicoses Traumáticas (Amado).
Nestas idades aparecem já verdadeiras Esquizofrenias que irão ser debatidas no capítulo VIII.
Estes quadros são sobreponiveis aos do adulto com ideias delirantes e alucinações. Podem estar presentes alterações nos afectos ou perturbações formais do pensamento.
A forma mais frequente de início de Esquizofrenia, entre os 5 e os 10 anos, é o aparecimento insidioso de um quadro em que podem dominar dois ou mais dos seguintes sintomas: agitação psicomotora, agressividade, logorreia, bizarrias de comportamento, actividade alucinatória e ideias delirantes (persecutórias, hipocondríacas, de envenenamento ou de grandeza).
Na infância, a entrada na Esquizofrenia de modo agudo ou subagudo é uma forma muito mais rara. Nestas situações é mandatório o diagnóstico diferencial com lesões expansivas intracraneanas ou outras encefalopatias adquiridas.
VII – Psicose na Adolescência (12)
Na adolescência a emergência da pulsão sexual e a necessidade de separação das figuras parentais determinam o desenvolvimento psíquico.
Neste evoluir para a maturidade genital e para a emancipação, os traços de personalidade mal tecidos ou a consistência da auto-estima insuficientemente consolidada, posta á prova na relação amorosa e na competição com rivais, irão revelar distorções ou debilidades pré-existentes até então pouco visíveis porque estavam ocultas ou mascaradas pelos mecanismos defensivos e formações reactivas.
Existem dois determinantes da descompensação psicótica durante a adolescência:
Estas perturbações de identidade são principalmente oriundas da 1ª e 2ª infância.
A diminuição da auto-estima, sintoma nuclear da Depressão, é muito mais acentuada na psicose. Ao contrário do que acontece na Depressão a diminuição da auto-estima é inconsciente e objecto de poderosos mecanismos de defesa.
Estes mecanismos de defesa incluem a negação, projecção e recalcamento do sentimento de desqualificação e de inferioridade.
Existe retracção relacional que tem o cariz de recusa peremptória, da abominação do contacto, do encerramento na “concha” autística. É a designada retracção esquizoide.
Foram descritas três dimensões psicopatológicas no processo psicótico:
A defesa psicótica é mobilizada por um sentimento de grande ameaça, de terror, de medo do aniquilamento, da destruição pela violência do mundo.
A psicose é uma fuga para o casulo, o refugio autístico com feroz actividade defensiva do território do próprio.
Na adolescência aparecem muitos quadros clínicos de psicose sobreponíveis á psicose do adulto – Esquizofrenia e outras perturbações psicóticas.
VIII – Esquizofrenia com início na infância (9)
Kraeplin, em 1899, fez uma das mais importantes descobertas da Psiquiatria ao separar duas grandes entidades nosológicas a Demência Precoce (Esquizofrenia) e a Psicose Maníaco-Depressiva (Doença Bipolar). Mais tarde, em 1911, Bleuler cunhou a doença com o nome de Esquizofrenia (mente cindida).
Santes de Santis, em 1908, reconhece um quadro clínico, em tudo parecido com a Demência Precoce, mas com inicio em idades mais precoces e designou-a de Demência Precocíssima
O aparecimento de Esquizofrenia antes da puberdade é extremamente raro. Raramente o diagnóstico é feito antes do cinco anos de idade. Por outro lado já é relativamente comum o seu aparecimento em idades depois dos 15 anos.
Os sintomas são os mesmos da Esquizofrenia do adulto – alucinações, ideias delirantes, discurso ou comportamento desorganizado ou sintomas negativos, com pelo menos um mês de evolução.
O início é geralmente insidioso, aparecendo primeiro as alterações nos afectos e comportamento diferente do habitual. Um adolescente pode demorar meses ou anos a desenvolver todos os critérios que permitem o diagnóstico de Esquizofrenia.
Ocasionalmente pode aparecer de forma súbita numa criança com normal funcionamento pré-morbido.
Foram feitos vários estudos no sentido de identificar sintomas precoces do desenvolvimento da Esquizofrenia. Foram apontados, na 1ª infância a passividade e os deficits de atenção, no período escolar as crianças “sensitivo-nervosas” e com problemas de comportamento (Parnas J., 1990).
São geralmente crianças com capacidades sociais limitadas, têm regra geral atraso nos marcos de desenvolvimento motores e verbais. Adaptam-se mal á escola apesar da sua normal inteligência.
Estas crianças ou adolescentes podem apresentar alucinações acústico-verbais, que consistem em vozes que são vivênciadas como comentários acerca do comportamento da criança, ou serem imperativas conduzindo a criança por vezes a comportamentos agressivos.
Alucinações visuais são referidas por um número significativo de crianças com Esquizofrenia. São frequentemente amedrontadoras consistindo por vezes no diabo, esqueletos, caras assustadoras ou criaturas espaciais.
Metade das crianças com Esquizofrenia apresentam ideias delirantes incluindo formas persecutórias, de grandiosidade, místicas,etc. Quanto mais velha for a criança mais elaborado é, geralmente, o delírio.
O que em geral não existe na criança e que diferencia o seu delírio do do adulto, é a organização sistemática do pensamento delirante que só é possível quando a criança tem acesso á inteligência hipotética e dedutiva, que só aparece depois dos 11 ou 12 anos.
Afectos inapropriados e embotamento afectivo são quase universais nas crianças com Esquizofrenia.
Podem também ocorrer alterações formais do pensamento como afrouxamento das associações, bloqueio do pensamento e pobreza de conteúdo do pensamento.
Outras características que parecem aparecer com elevada frequência em crianças esquizofrénicas são o mau funcionamento motor, dificuldades na percepção espacial e deficit de atenção.
O DSM-IV classifica a Esquizofrenia em cinco tipos distintos:
IX – Pré – Psicose
Entidade definida por Diatkine caracterizada por múltiplos e variaveis sintomas.
Entre estes incluem-se tiques, que aparecem e desaparecem, terrores noturnos e insónia, á qual se pode suceder uma fase de instabilidade maior, com fobias várias. Há uma aparente adaptação á realidade, com manifestações de agressividade e tendência para o acto. Esta actuação faz-se de forma auto ou hetero-agressiva, por vezes com impulsividade extrema.
Apresentam ao nível dos mecanismos de defesa uma forte preponderância da clivagem. A clivagem pode ser acompanhada de outros mecanismos de defesa como a identificação projectiva, idealização, negação, omnipotência, todos levando a uma espécie de ciclo vicioso, que reforça a clivagem.
X – Classificações Actuais DSM-IV TR, 2003
Os quadros psicóticos atrás descritos, encontram-se classificados no DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais) como pertencentes á categoria das Perturbações Globais de Desenvolvimento.
Actualmente o o conceito de psicose está cada vez mais restrito á presença de alucinações, ideias delirantes e alterações formais do pensamento, como ocorre na Esquizofrenia.
Assim, os autores incluíram os quadros clínicos infantis atrás descritos nas Perturbações Globais de Desenvolvimento.
São quadros caracterizados por deficit grave em diversas áreas do desenvolvimento:
- competências sociais
Perturbações Globais de Desenvolvimento incluem:
Entre as causas orgânicas mais frequentes encontram-se:
Perturbação Autística
Quadro clínico já descrito nos capítulos IV e V.
Associa-se com alguma frequência a doença orgânicas:
Perturbação de Rett
Aparecimento de múltiplos deficits específicos após um período de desenvolvimento normal depois do nascimento. O desenvolvimento psico-motor é aparentemente normal durante os primeiros cinco meses de vida.
Observa-se uma desaceleração do aumento do perímetro cefálico, que ocorre entre os cinco e os 48 meses.
Há perdas das aptidões manuais previamente adquiridas, entre os 5 e 30 meses de idade, com subsequente desenvolvimento de movimentos manuais estereotipados característicos (semelhantes a escrever ou lavar as mãos).
Envolvimento social diminui nos primeiros cinco anos depois do início da perturbação, ainda que se possa desenvolver mais tarde.
Geralmente há má coordenação na marcha ou dos movimentos do tronco.
Ocorre também incapacidade grave no desenvolvimento da linguagem receptivo-expressiva com grave atraso psico-motor.
Está tipicamente associada a deficiência mental grave. Frequentemente ocorrem alterações inespecifícas no EEG e perturbações convulsivas associadas.
É muito menos frequente do que a Perturbação Autística. Doença só diagnosticada no sexo feminino.
O padrão de regressão evolutiva na perturbação de Rett é distintivo, início antes dos quatro anos, habitualmente durante o primeiro ou segundo ano de vida.
Esta perturbação persiste ao longo da vida e a perda de aptidões é geralmente persistente e progressiva.
Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância
Acentuada regressão em múltiplas áreas de funcionamento, a seguir a um período de pelo menos dois anos de desenvolvimento aparentemente normal.
Este desenvolvimento aparentemente normal manifesta-se pela presença de comunicação verbal e não verbal, relação social, jogo e comportamento adaptativo adequado á idade.
Após os dois anos de vida, mas antes dos dez anos, a criança tem uma perda clinicamente significativa de aptidões previamente adquiridas, pelo menos nas seguintes áreas:
Esta situação é também designada de Síndrome de Heller, Dementia Infantilis ou Psicose Desintegrativa.
Geralmente associada a deficiência mental grave, algumas alterações inespecíficas no EEG e perturbações convulsivas.
Parece provável que esta perturbação resulte de alguma lesão no desenvolvimento do SNC, contudo não foram identificados ainda mecanismos concretos.
Prevalência muito inferior á Perturbação Autística, parece ser mais frequente em rapazes.
Nas situações em que o periodo de desenvolvimento normal for prolongado (cinco anos ou mais) é particularmente importante exame físico geral e neurológico para despiste de causas orgânicas.
O inicio geralmente ocorre aos 3-4 anos podendo ser insidioso ou súbito.
As dificuldades sociais, comunicativas e comportamentais, permanecem relativamente constantes ao longo da vida.
Perturbação de Asperger
Consiste num decicit grave e persistente da interacção social, o desenvolvimento de padrões de comportamentos, interesses e actividades restritivas e repetitivas.
Esta perda pode produzir um deficit clinicamente significativo da actividade social, laboral ou de outras áreas importantes do funcionamento da criança.
Ao contrário da Perturbação Autística não há um atraso geral da linguagem clinicamente significativo.
Não se observam atrasos no desenvolvimento cognitivo ou de aptidões próprias da idade, no comportamento adaptativo ou na curiosidade pelo meio.
Pode haver algum atraso no desenvolvimento motor e muitas vezes observa-se lentificação motora.
Parece ser mais frequente no sexo masculino. Parece ter início mais tarde do que a Perturbação Autística, ou só mais tarde é reconhecida.
Algum atraso motor ou lentificação podem ser observados no passado pré-escolar.
As dificuldades de integração social podem tornar-se mais evidentes no contexto de vida escolar. Nesta fase podem desenvolver peculiares interesses circunscritos e idiossincráticos (ex: fascínio pelos horários dos comboios).
Na vida adulta podem ser pessoas com problemas com a empatia e na modulação da interacção social.
Na maior parte dos casos a evolução é contínua e na grande maioria dos casos acompanha a pessoa o resto da sua vida.
Perturbação global do desenvolvimento SOE
Deve ser utilizada esta categoria diagnóstica quando existe deficit grave e global no desenvolvimento da interacção social reciproca ou nas competências de comunicação verbal e não verbal, ou então, quando estão presentes comportamentos ou actividades estereotipadas.
XI – Caso Clínico
Esquizofrenia com início na infância (9)
« O Dan tem 9 anos e foi referenciado a uma consulta de psiquiatria pela sua professora de ensino especial, que refere uma deterioração no rendimento escolar, disforia e recusa em ouvir-la. O Dan, ocasionalmente referia que havia fantasmas na sua garagem e que ele e a mãe tinham ouvido as vozes destes fantasmas.
Dan era um rapaz isolado que parecia mais novo do que a sua idade. Á uns anos que apresentava mau rendimento escolar apesar do seu QI normal (revelado pelos testes psicológicos).
Andava no ensino especial desde o jardim de infância onde já demonstrava uma fraca capacidade de expressão linguistica e incapacidade de “estar quieto”.
A mãe do Dan estava em desespero, referindo que em casa ele era difícil de conter e que ele não fazia nada do que ela lhe dizia. A mãe frequentemente encontrava-o a vagear no exterior de casa.
O Dan nasceu de termo e não teve qualquer complicação neonatal.
A mãe notou que algo não estava bem aos 18 meses. Ainda não andava e não disse qualquer palavra até aos 2 anos de idade. O pediatra dissera-lhe que algumas crianças desenvolvem-se mais rapidamente do que outras o que acalmou a mãe.
Aos 3 anos e meio a mãe do Dan ficou mais preocupada porque este parecia não ser capaz de cumprir regras e parecia desinteressado dos seus colegas. Os professores disseram á mãe que o Dan parecia ter deficit de atenção, dificuldade em ficar sentado e atraso na fala. Na sequencia destas queixas começou a frequentar o ensino especial e a situação estabilizou durante dois anos. Não fazia amigos e parecia incapaz de estar no meio das outras crianças, mas os professores conseguiam controla-lo na sala de aula.
Sempre pareceu ser um ou dois anos mais novo relativamente á sua idade real.
Seis meses antes da consulta de psiquiatria infantil, Dan começou a ficar aterrorizado á noite, dizendo que via caras assustadoras na janela e que era perseguido por esqueletos e fantasmas.
A mãe do Dan também acreditava em fantasmas, mas apercebeu-se que o filho estava e a “ver” e a “ouvir” coisas que não existiam. A mãe pensou que apenas estivesse “stressado” e que estas visões e vozes iriam provavelmente desaparecer.
Na altura da consulta, o Dan estava envolvido com uma série de personagens que eram invisíveis para os outros, mas que contactavam com ele. Havia algumas personagens amistosas como um cão e um policia, que o tentavam ajudar, mas regra geral parecia assustado e perplexo e olhava persistentemente por cima do ombro. Acreditava ser perseguido pelo diabo e isto inquietava-o muito.
Dan foi internado numa unidade de psiquiatria infantil para estudo do seu caso clínico. Falava com frequência destas diversas personagens e que estas o tinham escolhido só a ele para as ver.
Foi-lhe prescrito haloperidol que fez com que a intensidade das vozes diminuisse. Contudo, mantinha ainda períodos em que referia ouvir várias vozes a discutir entre elas e a dizerem coisas negativas acerca dele. Estas vozes por vezes diziam-lhe para ele fazer mal ao seu irmão mais novo, mas ele conseguia ignora-las.
Dan mantinha conversas com diversas personagens e dizia que o diabo lhe aparecia de diversas formas. As suas histórias não eram simplesmente imaginação, pois Dan parecia assustado e desconfiado.
Foi-lhe feito o diagnóstico de Esquizofrenia.
Os sintomas do Dan melhoravam um pouco com a medicação antipsicótica e foi refenciado para uma escola terapêutica especial, onde pudesse ser educado e controlado num meio terapêutico.
Na altura da alta continuava a acreditar que personagens invisíveis lhe apareciam apenas a ele, e que lhe falavam com frequência.»
XII – Bibliografia
1 – Confrontations Psychiatriques – “psychoses de l´enfant”, nº 3, 1969
2- Diatkine R. “Propos sur les psychoses infantiles”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
3- Gonçalves MJ. “Psicoses da 1ª infância – algumas reflexões clínicas sobre o autismo infantil”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
4- Vidigal MJ.” Psicose na II infância – 5 aos 11 anos”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
5 – Cabral M., Malpique C.”Psicose e comunicação”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
6 – Ferreira T. “A Psicose e a escola”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
7 – Castro ML, Carreira A. “Os modelos terapêuticos”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
8- DSM-IV – manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais, 4ª edição, Climepsi, 1995.
9- Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry, Behavioral sciencies and Clinical Psychiatry. 7ª edição. Williams and Wilkins, 1994.
10 – Candeias ML. “Sinais Precoces de Autismo”. Cadernos do Internato. Ano I, Nº2 .Centro de saúde mental infantil e juvenil de Lisboa. 1990
11 – Ajuriaguerra, J “Manual de Psicopatologia Infantil”, Masson 2ªed.,1986
12 – Matos AC “Psicose na Adolescência”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
António Gomes
Novembro, 2003
No presente trabalho pretendo abordar o tema das Psicoses Infantis num sentido clínico. Não me vou debruçar sobre os controversos campos da etiologia e etiopatogenia subjacente ás perturbações psicóticas, visto a incerteza cientifica relativa á causa destas perturbações psíquicas.
Inicialmente serão referidas algumas considerações gerais acerca do conceito de Psicose Infantil.
Serão descritos os quadros psicóticos com início nas várias faixas etárias e a sua classificação actual.
Por fim será exposto um caso clínico de Esquizofrenia Infantil.
II – Considerações Gerais
Na criança é preferível utilizar o termo “estado psicótico”, tendo em conta a flutuação evolutiva e o potencial de mudança nestas etapas do desenvolvimento. (6)
Pode observar-se o comportamento psicótico no modo de comunicar da criança, pela linguagem que pode incluir a ausência de verbalização e pelo comportamento não ligado á realidade externa. Também se observa angústia que pode ser manifesta ou esconder-se num isolamento do mundo. (6)
No agir da criança psicótica predominam os actos agressivos e destrutivos. (6)
Segundo alguns autores, a psicose na infância comporta uma “fantasmatização incontrolada”, diferente da psicose no adulto que implica a presença de alucinações e ideias delirantes.(1)
Despert define a psicose como “organização patológica da personalidade ligada a uma perturbação no contacto afectivo com a realidade”. Na Esquizofrenia, por seu turno, existiria uma dissolução do contacto com a realidade.(1)
Para Lebovici, a psicose é uma forma de organização patológica, diferente da Esquizofrenia que é um estado de desorganização total.(1)
Bion refere a psicose como o ódio á realidade externa e interna, conduzindo a ataques aos sentidos e a todas as formas mentais usadas para estabelecer uma ligação com a realidade e o seu conhecimento, ataques que se estendem á tomada de consciência dessa realidade.(6)
Existe uma ansiedade originada no medo de aniquilamento de si próprio. Há ainda uma negação de si próprio como ser e o não reconhecimento das diferenças entre os seres humanos.(6)
A psicose é ainda caracterizada pela ausência de limites do Eu, pela ausência dos limites corporais. Não existem fronteiras que delimitem espaços ou territórios. Isto manifesta-se da delimitação Eu-Tu, Bom-Mau, Dentro-Fora. No desenho isto pode aparecer como uma incapacidade de fechar um círculo.(6)
Existem diferentes formas de ser psicótico, com diversos níveis de gravidade (6):
- Núcleos psicóticos da personalidade neurótica
- Psicoses “escondidas” sem sintomas claros
- Psicoses atrás de um sintoma (ex: Anorexia Mental)
- Desarmonias evolutivas tipo psicótico
- Organizações psicóticas em personalidades que evoluiram, atingindo um limiar edipiano, com movimentos regressivos a angústias e formas defensivas precoces do funcionamento do Eu
- Autismo
A Clivagem permite que uma parte da personalidade se diferencie, separando o Bom do Mau, o dentro do fora, o sujeito do objecto. Esta clivagem pode ser também usada defensivamente para cindir núcleos do “self” e mante-los á parte, isolados.(6) Estes núcleos são visiveis na Identificação Projectiva excessiva de uma evolução psicótica. Esta Identificação Projectiva consiste em projecções maciças dos Maus objectos internos para o exterior.(6)
Psicose e Comunicação
A Psicose tem sido definida como corte de comunicação com o mundo exterior e da apetência afectiva para se relacionar com o outro.(5)
No psicótico a linguagem perde muito do seu valor comunicativo porque há profundas distorções no seu valor simbólico. Os símbolos perdem a sua universalidade, perdem o seu valor de troca e a linguagem deixa de ter significado para o interlocutor. É uma linguagem hermética, “carregada de significado” para aquele individuo e só para ele .(5)
A psicose infantil pode expressar-se através de uma debilidade mental. Por outro lado a debilidade mental é uma consequência da psicose não tratada. É fundamental o acompanhamento pedopsiquiátrico da criança até á idade adulta no sentido de evitar deterioração cognitiva. (1)
A psicose infantil deve ser entendida como um grupo de patologias caracterizadas pela existência de rotura com a realidade, perturbação da comunicação com o mundo exterior e da apetência afectiva para se envolver com o outro.
É assim, uma perturbação invasiva de várias áreas do funcionamento mental e do desenvolvimento (afectiva, cognitiva,social).
A sua forma de apresentação varia consoante a idade dividindo-se as psicoses infantis em: Psicoses da primeira infância, Psicoses da segunda infância e Psicoses da adolescência.
Nas actuais classificações do DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais da American Psichyatric Association) e na ICD-10 (Classificação Internacional das Doenças) da Organização Mundial de Saúde, a psicose infantil vem incluída no Capítulo das Perturbações Globais do Desenvolvimento.
As Perturbações Globais do Desenvolvimento incluem: - a Perturbação Autística, a Perturbação de Rett, a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância, a Perturbação de Asperger e a Perturbação Global do Desenvolvimento SOE (sem outra especificação).
III – Manifestações Clínicas
Grande variabilidade semiológica dependendo do tipo de quadro e da idade de início, contudo existem alguns sintomas mais frequentes:
- crises de angústia catastrófica face á separação/mudança ou sem desencadeante aparente
- grande intolerância á frustração
- dificuldade nas interacções sociais, desconfiança, isolamento relacional
- instabilidade psicomotora extrema com passagens ao acto agressivas
- ideias e comportamentos bizarros (com medos irracionais intensos, comportamentos obsessivos)
- sintomas produtivos (alucinações, ideias delirantes)
- confusão entre fantasia e realidade
- estereotipias motoras e verbais
- rituais
Existem algumas características motoras específicas da criança psicótica :
- Anomalias do tónus – geralmente hipertonia generalizada, podem ser observadas distonias. A catatonia é rara, mas pode ser observada nas psicoses da segunda infância
- Gestos não habituais para a idade – interminável jogo com as mãos diante dos olhos, depois dos 5-6 meses. A marcha pode ser adquirida na altura normal, mas com frequencia ocorrem atrasos.
- Estereotipias motoras – são muito frequentes e constituem movimentos repetitivos, ritmados nos quais a criança se absorve. Aparecem mais frequentemente nas mãos, mas podem consistir em balanceamentos do tronco. Por vezes ocorrem condutas particulares como o farejamento, a criança cheira os objectos, pessoas ou alimentos, dos quais se aproxima ou toca
- Instabilidade – frequente nas psicoses não autísticas, são crianças em constante estado de agitação, sobem por cima das mesas, moveis, etc.
São crianças que se mantêm em silêncio ou emitem ruídos bizarros e estereotipados.
O surgimento da linguagem é em geral tardio, depois dos 4-5 anos, e com falhas graves. Podem ocorrer neologismos com significado secreto. A Ecolália é outro sintoma que também pode estar presente, consiste na repetição sistemática de uma palavra ou frase que a criança acabou de ouvir.
São frequentes as inversões pronominais, o “eu” substituído pelo “tu” ou “ele”, ou pelo nome. O sim raramente é adquirido.
Aparecem também estereotipias verbais e um verbalismo solitário.
A linguagem não tem uma verdadeira função de comunicação com o outro ou, pelo menos, que o prazer não reside nesta comunicação. É habitual a indiferença á linguagem do outro, que por vezes pode ser confundida com uma surdez.
As funções intelectuais das crianças psicóticas estão com frequência comprometidas. A profundidade do deficit cognitivo é variável, assim como a sua evolução.
Estas crianças apresentam geralmente dificuldades no desenho da figura humana.
Há a perda dos limites do Eu, a criança pode não ser capaz de delimitar onde ela acaba e onde o exterior começa.
A criança psicótica apresenta também perturbações da esfera afectiva, que se podem demonstrar pelo isolamento, pelas rápidas oscilações de humor, por crises de angústia e pelos comportamentos de auto-mutilação.
Isolamento é uma característica que se observa com frequência nas crianças autistas, sendo mais marcado no Autismo de Kanner. Traduz a incapacidade da criança estabelecer um sistema adequado de comunicação com o seu meio.
As crises de angústia aguda podem ser espontaneas, suceder a frustrações mínimas ou a mudanças imprevistas do ambiente (pode ser a simples troca de penteado de um adulto). São despoletadas quando se força o contacto com a criança e muitas vezes são acompanhadas de agitação, manifestações hetero ou auto-agressivas.
As auto-mutilações persistentes são observadas nas encefalopátias graves e nas psicoses precoces sem linguagem. Estes comportamentos são dirigidos principalmente á cabeça (bater com a cabeça no chão, nas paredes), mas também dirigidas á boca (mordedura dos lábios, língua, bochechas) e mãos.
Apresentam por vezes fobias e comportamentos ritualizados. Ocorrem por vezes condutas obsessivas que podem envolver as simples actividades do dia a dia.
A presença de delírio ou ideias delirantes é extremamente rara antes dos 10 anos de idade. Assim acontece também com as alucinações, que na infância, são difíceis de confirmar na prática clínica.
As Perturbações Psicossomáticas são frequentes na criança psicótica. Perturbações do sono, como a insónia calma, em que o bebé mantém os olhos abertos no escuro , sem dormir, mas sem reclamar a presença da mãe. Existem outras situações de insónia agitada, em que a criança grita durante horas e ninguém a consegue acalmar.
São frequentes os distúrbios alimentares precoces, caracterizados por falta de sucção, anorexia, recusa do biberão ou do seio, vómitos repetidos, aparecendo desde o primeiro semestre.
Os distúrbios esfincterianos, Enurese e Encoprese podem ser permanentes ou intermitentes, ou então associados a fases de ansiedade ou de separação.
IV – Psicose na Primeira Infância
O conceito de Psicose infantil está intimamente ligado com o conceito de Autismo.(3)
Podem, contudo, existir crianças psicóticas com ou sem traços autistas.
M. Mahler definiu o conceito de Autismo normal, que se baseia na relação simbiótica intima do bebé com a mãe. Este conceito encontra-se hoje em dia ultrapassado.(3)
Autismo é entendido como uma perturbação grave do contacto com a realidade, um processo divergente em relação ao desenvolvimento normal, podendo ser uma alteração primária ou secundária ao processo evolutivo. Definem-se assim, dois tipos de autismo, o Autismo Primário e o Autismo Secundário.(3)
Autismo Primário (3)
É uma doença rara de etiologia desconhecida.
São bebés incapazes de utilizar os cuidados maternais de forma interactiva, não integram as experiências com o outro nos esquemas sensorio-motores, nem as organizam sob a forma de traços mnésicos.
Stern conceptualiza o autismo primário como uma falha na organização de certas estruturas pré-determinadas e inatas que os incapacitam de enfrentar o mundo. O “self” integrador das várias percepções não funciona. A percepção alterada do objecto e do mundo condiciona uma má relação continente-conteúdo, em que não se desenvolvem os processos de coesão interna necessários á organização do “self”.
O autismo também pode ser entendido como uma retirada de interesse no mundo externo, manifestando-se por indiferença nas relações sociais e apatia.
São geralmente crianças com baixo nível de actividade e reagem com retraimento á estimulação excessiva e ansiosa da mães. Um melhor conhecimento e aceitação do estado da criança pela mãe muitas vezes permite o desaparecimento dos sintomas e a retoma do desenvolvimento emocional da criança.
Autismo Secundário (3)
Forma de Autismo mais frequente do que a anterior.
Aparece após um período de desenvolvimento normal, em que ocorre uma paragem de desenvolvimento seguida de regressão e aparecimento de sintomas da linha autista. Geralmente em relação com acontecimento relevante na vida dos pais (mudança, doença, luto).
Estas crianças apresentam algumas características comuns:
- isolamento, falta de estimulação por insuficiência de investimento paternal
- últimos de frateria numerosa
- pouca dedicação dos progenitores (especialmente a mãe), por razões profissionais, pessoais, etc.
- Mudanças sucessivas e abruptas nos cuidados administrados
Quando o investimento materno é insuficiente ou desadequado, o bebé fica entregue aos seus próprios mecanismos reguladores, que consistem essencialmente em expulsar da esfera corporal a fonte de tensão (ex:cuspir, regurgitar,vomitar, agitação psico-motora). Se estas manifestações forem infrutíferas podem levar o bebé á exaustão ou á retirada de investimento no mundo externo.
A experiência de por o mau no exterior deve ser intercalada de satisfação (vinda do exterior) que promove a acalmia. Isto permite a normal construção de objecto interno.
A lembrança das boas e más experiências permite a representação da imagem de si e da mãe, e sua diferenciação.
As crianças autistas não organizam nem estabelecem limites entre o bom e o mau, entre interior e exterior. Não ocorre separação entre sujeito e objecto.
Perante uma situação de stress (ex: doença, mudança) ou apenas um momento crítico na própria evolução (angustia do estranho, fase de separação/individuação) dá-se uma fragmentação do Eu da criança.
A gravidade da perturbação é tanto maior, quanto mais precoce for a sua instalação.
Na instalação precoce o processo é mais invasivo, afectando o desenvolvimento da criança, não só na área dos afectos e das relações objectais, mas também nas áreas de coordenação motora, linguagem e simbolismo.
No caso de uma instalação mais tardia do quadro clínico, esta pode afectar apenas uma área de funcionamento da criança. A profundidade da perturbação não é tão grande, nem a regressão é tão maciçaa.
Ao contrário do que acontece no autismo primário, no autismo secundário, existem reacções afectivas que podem ser de evitamento á aproximação de pessoas (adultos ou crianças). Podem ainda existir crises de ansiedade que se manifestam sob a forma de “birras”.
Nos casos de instalação precoce, o prognóstico não difere muito do do autismo primário.
Estas crianças na idade adulta, se não forem devidamente acompanhadas; desenvolvem deficiência cognitiva grave.
V – Autismo (10)
Em 1943, Kanner considera como autísticas as alterações do contacto (da relação) apresentadas por crianças, separando esta categoria diagnóstica do “atraso mental”.(10)
O Autismo é um síndrome descrito em crianças com três anos ou mais, cuja frequência é rara (1:10000). Pode contudo, aparecer antes dos três anos de idade.
Caracteriza-se basicamente por quatro aspectos:
Isolamento (aloneness)
Criança indiferente ao meio que nada parece ver nem ouvir. Pode permanecer imóvel durante horas ou deambular.
Por vezes pode dar a sensação que “vêem” através das pessoas, dando ao outro a sensação de não existir. Evitam o olhar do outro, mas de quando em quando dão olhadelas furtivas ao adulto, que testemunham a tomada de consciência da sua presença.
A ausência de resposta aos estímulos auditivos faz pensar numa surdez. A criança reage com indiferença ao chamamento ou a ruídos intensos, ao passo que ruídos ligeiros fazem a criança voltar-se.
Se se tenta um contacto forçado com estas crianças, há uma reacção violenta acompanhada de aumento do isolamento, das estereotipias, da agitação ou mesmo auto-mutilação. O contacto físico é, regra geral, recusado.
A criança autista pode por vezes demonstrar interesse por um aspecto particular de um adulto, por exemplo, comparar a sua mão ou interessar-se por um detalhe no vestuário.
A criança autista não tem capacidade de “pointing” (capacidade de indicar com o dedo e que existe em bebés antes do ano de idade).
Os objectos são manipulados de um modo peculiar, não existe própriamente um jogo no sentido que não há manifestação de prazer e de descoberta, mas a repetição de experiencias sensoriais ou motoras.
Tustin fala de “objectos autisticos”, em geral objectos duros, que a criança manipula de modo incessante, ou mantém fechados na mão.
Imutabilidade (sameness)
A criança com autismo tem uma enorme necessidade de manter estáveis os seus pontos de referência, a mínima mudança pode desencadear uma crise de angústia (que pode resultar em auto-agressão).
Em geral refugia-se sempre no mesmo canto e procura sempre os mesmos objectos.
Estereotipias e Rituais
No bebé observam-se movimentos invulgares como remexer as mãos á frente dos olhos, incessantemente, num alheamento completo do meio e mesmo á própria mãe.
Manuseiam repetitivamente os brinquedos sem haver aparente prazer de brincar, frequentemente apresentam marcha nas pontas dos pés e balanceamentos.
Noutras crianças, situações do dia a dia como a alimentação, o vestir, os hábitos de higiene, são ritualizados, organizando-se repetidamente sem prazer ou satisfação.
Perturbações da Linguagem
Estão quase sempre presentes na criança autista. Com frequência não há linguagem. Podem haver gritos monocórdicos repetitivos, mas sem a intenção aparente de comunicar.
Por vezes os pais dizem que a criança entende o que se lhe diz, embora não fale.
A linguagem quando aparece é, regra geral, tardia e com características bizarras. Surgem palavras isoladas, ecolálias e neologismos que não tem o valor de comunicação em si.
É característica a inversão promoninal com confusão entre ele, tu e eu.
O não haver organização da linguagem antes dos cinco anos, nestas crianças, é considerado factor de mau pronóstico.
A sua apresentação clínica pode ser de dois tipos: a forma calma e a forma agitada. A forma calma é a mais habitual. Na forma agitada a hiperactividade e a instabilidade ultrapassam a ausência de comunicação. Na mesma criança ambas as formas, a agitada e a calma podem coexistir alternando inesperadamente ou na sequência da mínima alteração ambiental.
A criança com autismo raramente evolui para Esquizofrenia. Contudo, na Perturbação de Asperger, a frequência de desenvolvimento de Esquizofrenia é mais elevada.
VI – Psicose na Segunda Infância (4)
A psicose é dos capítulos da Pedopsiquiatria que levanta mais discussão, cada autor, cada escola, a encara segundo o seu próprio modelo. Nestas idades, a controversia acerca da etiopatogenia da psicose, é ainda mais marcada.
Pensa-se que na sua origem estejam implicados factores somáticos (origem genética), factores do meio e factores da história pessoal.
As psicoses da segunda infância, ocorrem na fase da latência, entre os 5 e os 11 anos. Contudo, nestas crianças não existe fase da latência, pelo que o termo psicose da latência não é correcto.
É preferível utilizar a designação de “estados psicóticos”, que é mais abrangente, englobando as desarmonias evolutivas de tipo psicótico, estados limite, pré-psicose, psicoses “traumáticas” e Demências orgânicas.
Nestas idades podem surgir verdadeiras Esquizofrenias com características, prognóstico e tratamento que não difere muito dos quadros observados na adolescência.
Esta perturbação é caracterizada por uma dependência estreita em relação aos pais, intolerância á frustração, medos incontroláveis, ambivalência, inadaptação á vida escolar e aos colegas, se bem que, por vezes, podem ter um desenvolvimento cognitivo razoável que as torna capazes de funcionar em várias áreas e em certos momentos da vida.
Muitos autores preferem a referência ás idades cronológicas e não aos estadios psicológicos.
Existe uma falha na simbolização que provocará uma certa incapacidade em reflectir sobre si próprio e sobre a sua relação com o mundo. Muitas vezes é na entrada para a escola, se corresponder á primeira separação do meio familiar, que surgem os problemas de comportamento e de adaptação.
O que permite reunir sob a mesma designação, de psicose infantil, quadros clínicos tão diferentes, é o estudo do funcionamento mental e da relação de objecto.
Segundo Misés, a perturbação psicótica não pode ser definida só numa perspectiva de desorganização ou de regressão, mas em função das próprias organizações e das distorções da personalidade que se exprimem no curso do movimento da estruturação do aparelho psíquico, a partir das alterações das relações primárias.
Os Estados Psicóticos, segundo alguns autores, situam-se em dois níveis, um é o psicótico propriamente dito e o outro o pré-psicótico (Diatkine,Lebovici).
Nos estados psicóticos propriamente ditos, o funcionamento mental é marcado pela falência dos processos secundários e invasão por uma angústia incoersível e subsequentes meios de defesa inadequados e insuficientes.
Pelo contrario, nos estados pré-psicóticos, os processos secundários têm um desenvolvimento suficiente para assegurar, durante certos períodos e consoante as circunstancias do meio, um funcionamento relativamente adequado mas facilmente invadido pelos processos primários e com falhas na capacidade de integração das fantasias mais primitivas.
Há autores que rejeitam o termo de pré-psicose e preferem o de parapsicose, estado limite ou desarmonia evolutiva.
A maioria dos estados psicóticos deste período representam evoluções de estados patológicos anteriores, com início na 1ª ou 2ª infância.
O Autismo, com início na primeira infância, evolui pouco.
Podem existir formas de psicose, designadas de simbióticas, que se manifestam entre os dois e os quatro anos, no momento duma primeira separação da mãe. Nestas, os sintomas são desencadeados pela separação da mãe, e consistem em movimentos estereotipados, balanceamentos e reacções de agressividade á mínima frustração.
Neste período de vida, existe uma grande variedade de quadros psicóticos. O caracter destes quadros clínicos está ligado á prevalência de um ou de outro mecanismo de defesa.
A Inibição nos estados psicóticos pode ser maciça, atingindo globalmente todos os sectores, ou pode ser limitada aos aspectos relacionais ou intelectuais. Podem aparecer casos de mutismo selectivo ou generalizado, que impossibilitam a escolarização. Existem poucas trocas afectivas com os outros. A evolução natural destes casos é para estados de profunda regressão, condicionando uma debilidade mental.
O recurso ao agir e ao comportamento agitado é muito frequente. Estas manifestações aparecem sob a forma de instabilidade psico-motora, condutas tipo fuga, passagens ao acto agressivas ou delinquentes, em que a repetição e o aspecto incoersivel e inadaptado constituem o caracter psicótico.
Existem algumas formas de início súbito que podem ser designadas de Psicoses Traumáticas (Amado).
Nestas idades aparecem já verdadeiras Esquizofrenias que irão ser debatidas no capítulo VIII.
Estes quadros são sobreponiveis aos do adulto com ideias delirantes e alucinações. Podem estar presentes alterações nos afectos ou perturbações formais do pensamento.
A forma mais frequente de início de Esquizofrenia, entre os 5 e os 10 anos, é o aparecimento insidioso de um quadro em que podem dominar dois ou mais dos seguintes sintomas: agitação psicomotora, agressividade, logorreia, bizarrias de comportamento, actividade alucinatória e ideias delirantes (persecutórias, hipocondríacas, de envenenamento ou de grandeza).
Na infância, a entrada na Esquizofrenia de modo agudo ou subagudo é uma forma muito mais rara. Nestas situações é mandatório o diagnóstico diferencial com lesões expansivas intracraneanas ou outras encefalopatias adquiridas.
VII – Psicose na Adolescência (12)
Na adolescência a emergência da pulsão sexual e a necessidade de separação das figuras parentais determinam o desenvolvimento psíquico.
Neste evoluir para a maturidade genital e para a emancipação, os traços de personalidade mal tecidos ou a consistência da auto-estima insuficientemente consolidada, posta á prova na relação amorosa e na competição com rivais, irão revelar distorções ou debilidades pré-existentes até então pouco visíveis porque estavam ocultas ou mascaradas pelos mecanismos defensivos e formações reactivas.
Existem dois determinantes da descompensação psicótica durante a adolescência:
- determinantes eminentes - decorrem da textura anómala ou frágil da personalidade prévia
- determinantes contingentes – factores etiopatogénicos do contexto e das relações significativas actuais.
- perturbações de identidade – identidade de género
- perturbações narcísicas – deficiente coesão do “self”, instabilidade da auto-imagem e marcada diminuição da auto-estima.
Estas perturbações de identidade são principalmente oriundas da 1ª e 2ª infância.
A diminuição da auto-estima, sintoma nuclear da Depressão, é muito mais acentuada na psicose. Ao contrário do que acontece na Depressão a diminuição da auto-estima é inconsciente e objecto de poderosos mecanismos de defesa.
Estes mecanismos de defesa incluem a negação, projecção e recalcamento do sentimento de desqualificação e de inferioridade.
Existe retracção relacional que tem o cariz de recusa peremptória, da abominação do contacto, do encerramento na “concha” autística. É a designada retracção esquizoide.
Foram descritas três dimensões psicopatológicas no processo psicótico:
- ambiguidade das identificações - incongruência entre identidade atribuída e identidade auto-reconhecida
- ruína narcísica ou colapso da auto-estima com desmoronamento da coesão do “self”
- fixação/regressão simbiótica
A defesa psicótica é mobilizada por um sentimento de grande ameaça, de terror, de medo do aniquilamento, da destruição pela violência do mundo.
A psicose é uma fuga para o casulo, o refugio autístico com feroz actividade defensiva do território do próprio.
Na adolescência aparecem muitos quadros clínicos de psicose sobreponíveis á psicose do adulto – Esquizofrenia e outras perturbações psicóticas.
VIII – Esquizofrenia com início na infância (9)
Kraeplin, em 1899, fez uma das mais importantes descobertas da Psiquiatria ao separar duas grandes entidades nosológicas a Demência Precoce (Esquizofrenia) e a Psicose Maníaco-Depressiva (Doença Bipolar). Mais tarde, em 1911, Bleuler cunhou a doença com o nome de Esquizofrenia (mente cindida).
Santes de Santis, em 1908, reconhece um quadro clínico, em tudo parecido com a Demência Precoce, mas com inicio em idades mais precoces e designou-a de Demência Precocíssima
O aparecimento de Esquizofrenia antes da puberdade é extremamente raro. Raramente o diagnóstico é feito antes do cinco anos de idade. Por outro lado já é relativamente comum o seu aparecimento em idades depois dos 15 anos.
Os sintomas são os mesmos da Esquizofrenia do adulto – alucinações, ideias delirantes, discurso ou comportamento desorganizado ou sintomas negativos, com pelo menos um mês de evolução.
O início é geralmente insidioso, aparecendo primeiro as alterações nos afectos e comportamento diferente do habitual. Um adolescente pode demorar meses ou anos a desenvolver todos os critérios que permitem o diagnóstico de Esquizofrenia.
Ocasionalmente pode aparecer de forma súbita numa criança com normal funcionamento pré-morbido.
Foram feitos vários estudos no sentido de identificar sintomas precoces do desenvolvimento da Esquizofrenia. Foram apontados, na 1ª infância a passividade e os deficits de atenção, no período escolar as crianças “sensitivo-nervosas” e com problemas de comportamento (Parnas J., 1990).
São geralmente crianças com capacidades sociais limitadas, têm regra geral atraso nos marcos de desenvolvimento motores e verbais. Adaptam-se mal á escola apesar da sua normal inteligência.
Estas crianças ou adolescentes podem apresentar alucinações acústico-verbais, que consistem em vozes que são vivênciadas como comentários acerca do comportamento da criança, ou serem imperativas conduzindo a criança por vezes a comportamentos agressivos.
Alucinações visuais são referidas por um número significativo de crianças com Esquizofrenia. São frequentemente amedrontadoras consistindo por vezes no diabo, esqueletos, caras assustadoras ou criaturas espaciais.
Metade das crianças com Esquizofrenia apresentam ideias delirantes incluindo formas persecutórias, de grandiosidade, místicas,etc. Quanto mais velha for a criança mais elaborado é, geralmente, o delírio.
O que em geral não existe na criança e que diferencia o seu delírio do do adulto, é a organização sistemática do pensamento delirante que só é possível quando a criança tem acesso á inteligência hipotética e dedutiva, que só aparece depois dos 11 ou 12 anos.
Afectos inapropriados e embotamento afectivo são quase universais nas crianças com Esquizofrenia.
Podem também ocorrer alterações formais do pensamento como afrouxamento das associações, bloqueio do pensamento e pobreza de conteúdo do pensamento.
Outras características que parecem aparecer com elevada frequência em crianças esquizofrénicas são o mau funcionamento motor, dificuldades na percepção espacial e deficit de atenção.
O DSM-IV classifica a Esquizofrenia em cinco tipos distintos:
- Paranoide (predomínio de sintomas produtivos)
- Hebefrénica (predomínio de sintomas negativos)
- Catatónica
- Simples
- Residual
IX – Pré – Psicose
Entidade definida por Diatkine caracterizada por múltiplos e variaveis sintomas.
Entre estes incluem-se tiques, que aparecem e desaparecem, terrores noturnos e insónia, á qual se pode suceder uma fase de instabilidade maior, com fobias várias. Há uma aparente adaptação á realidade, com manifestações de agressividade e tendência para o acto. Esta actuação faz-se de forma auto ou hetero-agressiva, por vezes com impulsividade extrema.
Apresentam ao nível dos mecanismos de defesa uma forte preponderância da clivagem. A clivagem pode ser acompanhada de outros mecanismos de defesa como a identificação projectiva, idealização, negação, omnipotência, todos levando a uma espécie de ciclo vicioso, que reforça a clivagem.
X – Classificações Actuais DSM-IV TR, 2003
Os quadros psicóticos atrás descritos, encontram-se classificados no DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais) como pertencentes á categoria das Perturbações Globais de Desenvolvimento.
Actualmente o o conceito de psicose está cada vez mais restrito á presença de alucinações, ideias delirantes e alterações formais do pensamento, como ocorre na Esquizofrenia.
Assim, os autores incluíram os quadros clínicos infantis atrás descritos nas Perturbações Globais de Desenvolvimento.
São quadros caracterizados por deficit grave em diversas áreas do desenvolvimento:
- competências sociais
- competências de comunicação
- presença de comportamentos, interesses ou actividades estereotipadas.
Perturbações Globais de Desenvolvimento incluem:
- Perturbação Autística
- Perturbação de Rett
- Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância
- Perturbação de Asperger
- Perturbação Global do Desenvolvimento SOE
Entre as causas orgânicas mais frequentes encontram-se:
- Anomalias Cromossómicas
- Infecções congénitas
- Anomalias estruturais do SNC
Perturbação Autística
Quadro clínico já descrito nos capítulos IV e V.
Associa-se com alguma frequência a doença orgânicas:
- Encefalite
- Fenilcetonúria
- Esclerose Tuberosa
- Sindrome do X-frágil
- Hipóxia neo-natal
- Rubéola congénita
Perturbação de Rett
Aparecimento de múltiplos deficits específicos após um período de desenvolvimento normal depois do nascimento. O desenvolvimento psico-motor é aparentemente normal durante os primeiros cinco meses de vida.
Observa-se uma desaceleração do aumento do perímetro cefálico, que ocorre entre os cinco e os 48 meses.
Há perdas das aptidões manuais previamente adquiridas, entre os 5 e 30 meses de idade, com subsequente desenvolvimento de movimentos manuais estereotipados característicos (semelhantes a escrever ou lavar as mãos).
Envolvimento social diminui nos primeiros cinco anos depois do início da perturbação, ainda que se possa desenvolver mais tarde.
Geralmente há má coordenação na marcha ou dos movimentos do tronco.
Ocorre também incapacidade grave no desenvolvimento da linguagem receptivo-expressiva com grave atraso psico-motor.
Está tipicamente associada a deficiência mental grave. Frequentemente ocorrem alterações inespecifícas no EEG e perturbações convulsivas associadas.
É muito menos frequente do que a Perturbação Autística. Doença só diagnosticada no sexo feminino.
O padrão de regressão evolutiva na perturbação de Rett é distintivo, início antes dos quatro anos, habitualmente durante o primeiro ou segundo ano de vida.
Esta perturbação persiste ao longo da vida e a perda de aptidões é geralmente persistente e progressiva.
Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância
Acentuada regressão em múltiplas áreas de funcionamento, a seguir a um período de pelo menos dois anos de desenvolvimento aparentemente normal.
Este desenvolvimento aparentemente normal manifesta-se pela presença de comunicação verbal e não verbal, relação social, jogo e comportamento adaptativo adequado á idade.
Após os dois anos de vida, mas antes dos dez anos, a criança tem uma perda clinicamente significativa de aptidões previamente adquiridas, pelo menos nas seguintes áreas:
- linguagem expressiva ou receptiva
- competências sociais
- comportamento adaptativo
- controlo de esfincters
- jogo
- competências motoras
Esta situação é também designada de Síndrome de Heller, Dementia Infantilis ou Psicose Desintegrativa.
Geralmente associada a deficiência mental grave, algumas alterações inespecíficas no EEG e perturbações convulsivas.
Parece provável que esta perturbação resulte de alguma lesão no desenvolvimento do SNC, contudo não foram identificados ainda mecanismos concretos.
Prevalência muito inferior á Perturbação Autística, parece ser mais frequente em rapazes.
Nas situações em que o periodo de desenvolvimento normal for prolongado (cinco anos ou mais) é particularmente importante exame físico geral e neurológico para despiste de causas orgânicas.
O inicio geralmente ocorre aos 3-4 anos podendo ser insidioso ou súbito.
As dificuldades sociais, comunicativas e comportamentais, permanecem relativamente constantes ao longo da vida.
Perturbação de Asperger
Consiste num decicit grave e persistente da interacção social, o desenvolvimento de padrões de comportamentos, interesses e actividades restritivas e repetitivas.
Esta perda pode produzir um deficit clinicamente significativo da actividade social, laboral ou de outras áreas importantes do funcionamento da criança.
Ao contrário da Perturbação Autística não há um atraso geral da linguagem clinicamente significativo.
Não se observam atrasos no desenvolvimento cognitivo ou de aptidões próprias da idade, no comportamento adaptativo ou na curiosidade pelo meio.
Pode haver algum atraso no desenvolvimento motor e muitas vezes observa-se lentificação motora.
Parece ser mais frequente no sexo masculino. Parece ter início mais tarde do que a Perturbação Autística, ou só mais tarde é reconhecida.
Algum atraso motor ou lentificação podem ser observados no passado pré-escolar.
As dificuldades de integração social podem tornar-se mais evidentes no contexto de vida escolar. Nesta fase podem desenvolver peculiares interesses circunscritos e idiossincráticos (ex: fascínio pelos horários dos comboios).
Na vida adulta podem ser pessoas com problemas com a empatia e na modulação da interacção social.
Na maior parte dos casos a evolução é contínua e na grande maioria dos casos acompanha a pessoa o resto da sua vida.
Perturbação global do desenvolvimento SOE
Deve ser utilizada esta categoria diagnóstica quando existe deficit grave e global no desenvolvimento da interacção social reciproca ou nas competências de comunicação verbal e não verbal, ou então, quando estão presentes comportamentos ou actividades estereotipadas.
XI – Caso Clínico
Esquizofrenia com início na infância (9)
« O Dan tem 9 anos e foi referenciado a uma consulta de psiquiatria pela sua professora de ensino especial, que refere uma deterioração no rendimento escolar, disforia e recusa em ouvir-la. O Dan, ocasionalmente referia que havia fantasmas na sua garagem e que ele e a mãe tinham ouvido as vozes destes fantasmas.
Dan era um rapaz isolado que parecia mais novo do que a sua idade. Á uns anos que apresentava mau rendimento escolar apesar do seu QI normal (revelado pelos testes psicológicos).
Andava no ensino especial desde o jardim de infância onde já demonstrava uma fraca capacidade de expressão linguistica e incapacidade de “estar quieto”.
A mãe do Dan estava em desespero, referindo que em casa ele era difícil de conter e que ele não fazia nada do que ela lhe dizia. A mãe frequentemente encontrava-o a vagear no exterior de casa.
O Dan nasceu de termo e não teve qualquer complicação neonatal.
A mãe notou que algo não estava bem aos 18 meses. Ainda não andava e não disse qualquer palavra até aos 2 anos de idade. O pediatra dissera-lhe que algumas crianças desenvolvem-se mais rapidamente do que outras o que acalmou a mãe.
Aos 3 anos e meio a mãe do Dan ficou mais preocupada porque este parecia não ser capaz de cumprir regras e parecia desinteressado dos seus colegas. Os professores disseram á mãe que o Dan parecia ter deficit de atenção, dificuldade em ficar sentado e atraso na fala. Na sequencia destas queixas começou a frequentar o ensino especial e a situação estabilizou durante dois anos. Não fazia amigos e parecia incapaz de estar no meio das outras crianças, mas os professores conseguiam controla-lo na sala de aula.
Sempre pareceu ser um ou dois anos mais novo relativamente á sua idade real.
Seis meses antes da consulta de psiquiatria infantil, Dan começou a ficar aterrorizado á noite, dizendo que via caras assustadoras na janela e que era perseguido por esqueletos e fantasmas.
A mãe do Dan também acreditava em fantasmas, mas apercebeu-se que o filho estava e a “ver” e a “ouvir” coisas que não existiam. A mãe pensou que apenas estivesse “stressado” e que estas visões e vozes iriam provavelmente desaparecer.
Na altura da consulta, o Dan estava envolvido com uma série de personagens que eram invisíveis para os outros, mas que contactavam com ele. Havia algumas personagens amistosas como um cão e um policia, que o tentavam ajudar, mas regra geral parecia assustado e perplexo e olhava persistentemente por cima do ombro. Acreditava ser perseguido pelo diabo e isto inquietava-o muito.
Dan foi internado numa unidade de psiquiatria infantil para estudo do seu caso clínico. Falava com frequência destas diversas personagens e que estas o tinham escolhido só a ele para as ver.
Foi-lhe prescrito haloperidol que fez com que a intensidade das vozes diminuisse. Contudo, mantinha ainda períodos em que referia ouvir várias vozes a discutir entre elas e a dizerem coisas negativas acerca dele. Estas vozes por vezes diziam-lhe para ele fazer mal ao seu irmão mais novo, mas ele conseguia ignora-las.
Dan mantinha conversas com diversas personagens e dizia que o diabo lhe aparecia de diversas formas. As suas histórias não eram simplesmente imaginação, pois Dan parecia assustado e desconfiado.
Foi-lhe feito o diagnóstico de Esquizofrenia.
Os sintomas do Dan melhoravam um pouco com a medicação antipsicótica e foi refenciado para uma escola terapêutica especial, onde pudesse ser educado e controlado num meio terapêutico.
Na altura da alta continuava a acreditar que personagens invisíveis lhe apareciam apenas a ele, e que lhe falavam com frequência.»
XII – Bibliografia
1 – Confrontations Psychiatriques – “psychoses de l´enfant”, nº 3, 1969
2- Diatkine R. “Propos sur les psychoses infantiles”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
3- Gonçalves MJ. “Psicoses da 1ª infância – algumas reflexões clínicas sobre o autismo infantil”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
4- Vidigal MJ.” Psicose na II infância – 5 aos 11 anos”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
5 – Cabral M., Malpique C.”Psicose e comunicação”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
6 – Ferreira T. “A Psicose e a escola”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
7 – Castro ML, Carreira A. “Os modelos terapêuticos”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
8- DSM-IV – manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais, 4ª edição, Climepsi, 1995.
9- Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry, Behavioral sciencies and Clinical Psychiatry. 7ª edição. Williams and Wilkins, 1994.
10 – Candeias ML. “Sinais Precoces de Autismo”. Cadernos do Internato. Ano I, Nº2 .Centro de saúde mental infantil e juvenil de Lisboa. 1990
11 – Ajuriaguerra, J “Manual de Psicopatologia Infantil”, Masson 2ªed.,1986
12 – Matos AC “Psicose na Adolescência”. Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, nº1, Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, 1990
António Gomes
Novembro, 2003
Estudo Descritivo da População Utente da Consulta de Psiquiatria num Centro de Acolhimento para Sem-Abrigo em Lisboa
Artigo - Estudo Descritivo da População Utente da Consulta de Psiquiatria num Centro de Acolhimento para Sem-Abrigo em Lisboa
Caso detecte a presença de algum dos sintomas acima descritos consulte o seu Médico assistente. Esta informação apenas se destina a fins de divulgação ciêntifica e não substitui uma consulta médica.
